前情提要：【病例诊断】57岁男性情绪差、渐不语、日常生活能力下降近5个月余，您的诊断是？

最终诊断

罗伊茨费尔特-雅各布病（CJD），简称克-雅病

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克-雅病，是由朊蛋白感染所致的中枢神经系统变性疾病，其病程短、进展迅速，病死率高达100%。其首次发病症状复杂多样，临床极易误诊误治。

本例患者为57岁男性，以精神障碍为首次发病症状就诊，存在进行性认知功能下降，由紧张综合征逐步进展为无反应觉醒状态。其神经系统检查可见颈强直、肌张力增高，腱反射亢进、肢体运动性共济失调、踝阵挛、右侧病理征阳性。辅助检查脑脊液中14-3-3蛋白阳性，脑电图呈现“周期性三相波”；头颅磁共振DWI示大脑皮质呈典型“花边征”。结合患者临床特征，根据WHO诊断标准，考虑诊断为很可能的克-雅病。

治疗经过

患者入院后给予输液营养支持，第3天及第5天给予MECT治疗共2次，口服药物给予盐酸氟西汀分散片20 mg/d，劳拉西泮0.25~0.75 mg/d，患者病情改善不理想。

本例患者转院后于2020年12月28日，因夜间呼吸困难转入神经内科重症监护室（NICU），后因吸气性呼吸困难行气管插管、气管切开，同时予以改善循环、营养神经、脑保护等相关对症支持治疗，于2021年1月25日从重症监护室转出，由家人接回家中看护。

案例分析

本例患者中年男性，此次起病前家人诉未观察到认知、人格及生活能力等改变的迹象。患者在母亲因病去世后出现居丧反应，可能是情绪症状的心理诱因。慢性持续病程5个月余，首次发病症状主要表现为类似抑郁症状，既往无重大躯体疾病史。追问病史，患者无医源性朊病毒传染接触史，日常生活饮食方面因患者不合作无法核实是否在患病前有进食感染动物制品可能。患者入院后根据现有化验检查暂未发现器质性疾病证据。

根据DSM-5及结合Bush-Francis紧张症量表进行诊断，患者临床印象为紧张综合征。根据患者入院反复查体后存在变化的神经系统阳性体征且随着疾病进展，患者出现进行性认知功能下降，考虑其存在器质性病因可能性大。

本例患者经过抗抑郁药及MECT治疗后总体效果不佳，住院期间继续积极完善磁共振检查。患者临床表现快速进展性痴呆、锥体外系及锥体束受损症状为主，需鉴别痴呆的其他病因：

• 如阿尔茨海默病，但该病初期有人格改变，一般无锥体外系受累，因此该患者不符合。

• 本病还需与血管性痴呆鉴别，但患者无脑卒中病史及脑血管病基础病，且磁共振成像检查未发现梗死灶，故也不符合。

• 与额颞叶痴呆鉴别，额颞叶痴呆早期会出现额叶损害症状（人格行为改变），头MRI示有局限性额叶和（或）前额叶萎缩证据，该患者不符合。

• 其次也应与路易体痴呆相鉴别，路易体痴呆伴有发作性谵妄的波动性认知障碍，具有明显的精神症状（尤其是视幻觉），以帕金森症状为主，头颅MRI有皮质弥漫性萎缩，该患者亦不符合。

• 最后，由于该患者脑脊液自身免疫抗体检查阴性，故排除自身免疫性脑病。结合患者既往史及检查，亦无感染代谢中毒证据。

本例患者早期出现情绪症状和认知改变，与伴有认知损害的抑郁症不容易鉴别，这给临床诊断鉴别造成了困难。CJD在早期以精神及类神经症等症状为主，如情感低落、注意力不集中、记忆减退、失眠或烦躁易怒等；在大约1/3的CJD病例中，最初可表现为非特异性精神症状，如疲劳、焦虑或人格改变。与抑郁症患者不同，除出现以上症状外，随着迅速进展的病情，患者会出现进行性痴呆，锥体束及锥体外系损害的症状，其中肌阵挛为疾病中期特征性表现，约在2/3患者中出现；部分患者还可能有视觉异常。故在以抑郁情绪治疗的同时，需要警惕上述症状，反复神经系统查体及精神检查对患者鉴别诊断至关重要。

综上，考虑CJD可能性更大，患者在外院随即进入了CJD诊断及治疗流程。目前对CJD患者无特异性治疗和预防方法，采取对症支持治疗，90%的CJD患者在1年内从正常状态到死亡。

案例启发

由于CJD是一种罕见疾病，其临床病程进展迅速，精神科医生需了解和警惕早期临床特征，以避免误诊。若就诊于精神科的患者早期出现可疑快速进展的痴呆症状或其他可能的小脑疾病的症状与精神症状同时出现时，需高度警惕CJD的可能性，早期尽快行头颅磁共振DWI、脑电图，有条件下可结合检测脑脊液，以提高早期识别率，尽快为患者提供神经科转诊治疗。

参考文献：中华精神科杂志, 2023,56(2) : 122-125

4M编号：MAT-CN-2324300 V0.2. 预计审批日期：2023年8月