2020年在Brain Sciences上发表了一篇有关儿童ADHD和早发性双相情感障碍的病例，通过2年的跟踪随访观察ADHD和BD共病的药物和心理治疗结果。报告描述有关诊断、鉴别诊断、治疗计划/干预和预后的几个方面。

病例描述

15岁女性患者，过去 6 年有 ADHD 症状，在最近 4 个月出现易怒恶化。

患者与父母一起生活在一个省级小镇，是一名中学学生。患者和父母都表示，在她学龄前期间，因为父母双方都长期失业，家庭经历了极端的经济不稳定。在患者的祖父（家庭的经济支柱）去世后，父母“陷入绝望。经济不稳定使得患者在5岁之前多次搬家。患者父母自述这段时间非常艰难，夫妻关系紧张，经常发生摩擦，还会爆发针对孩子的愤怒。患者回忆了童年的创伤性事件，如父母的身体和情感虐待。值得注意的是，患者自述的创伤史没有被父母提及。在评估过程中，父母双方都低估了患者对创伤事件的描述，将其描述为“很少发生”或“微不足道”，强调了他们缺乏同理心。

病史信息

个人史

有童年创伤性事件，年幼家庭关系紧张，父母缺乏同理心；

9岁首次儿童精神科就诊，被“怀疑”患有注意力缺陷多动障碍（ADHD)，服用哌醋甲酯治疗，因疗效不佳暂停治疗；

既往无精神病史，无其他躯体疾病，无物质滥用史；

家族史

姨妈青春期时被诊断为双相情感障碍

现病史

患者在两天前出现不切实际的想法、激越和注意力不集中等症状后被收治。患者不需要睡眠，并且连夜思考过多的计划，如成为一名模特。以上症状影响了患者的个人卫生和上学。近期无压力源。

精神状态检查：无法保持坐姿；在访谈期间过度活跃，并出现吐字不清、语速加快和思维奔逸。她表达了无数的计划和不切实际的想法。患者易激惹，但否认幻觉和自杀意念。

诊断：急性躁狂发作

没有明确的器质性病因，可能存在情绪失调的生物学易感性（家族史阳性）。

鉴别诊断

1) ADHD：然而，患者的临床表现，特别是如前所述的精神状态检查，与情绪障碍的严重程度明显相符。躁狂的发作证实了她情绪失调的生物学易感性。

治疗过程

患者被转诊至儿童精神科门诊接受治疗。基线代谢检查结果为阴性，包括全血细胞计数、电解质、甲状腺水平和尿检。体格检查未见异常。脑电图和脑磁共振成像(MRI)均为阴性。予喹硫平(2 次/ d, 600 mg, p.o.)和丙戊酸钠(1200 mg / d，分次给药，p.o.)治疗无改善后，予奥氮平(5 mg，口服)治疗。合并心理治疗，病情在10天左右稳定。

患者住院治疗1个月后返校。随后几周，患者对药物治疗依从性良好，预防复发。家庭环境趋于稳定。父母她脆弱的情绪状态和她向于内化自己的感受表示支持和同情。在多学科团队的指导下，患者的病情在接下来的几个月内缓解。

反思

诊断

患者作为双相情感障碍患者的家属，更容易经历早发。在这种情况下，BD的早发代表了诊断的复杂性。前驱症状必须在ADHD的背景下进行评估。使用了DSM-5的标准进行诊断。

症状

利用半结构式访谈检查临床表现可以帮助描述患者的亢奋，夸大，性欲增强等症状在儿童期和青春期的不同表现。例如，儿童期的浮夸表现在指导老师应该如何教学。青春期的浮夸妄想表现在比如，如何在学校表现很差的情况下还能取得非凡的成就。该患者初期的主要症状是易怒和持续6年的ADHD 的核心症状(多动、注意力不集中、冲动和不安)。在第一次躁狂发作期间的临床表现有：精力旺盛，注意力不集中和持续讲话的压力感，情感和精神病性症状，如情绪异常高涨，被害妄想（“我被一台黑色的奔驰追着跑”）；易激惹，活动增多，注意力分散，冲动。后来发现的症状包括：危险行为，物质滥用（酒精），熬夜，有攻击性，睡眠需求减少，危险的不当性行为（在学校大厅自慰）。虽然患者没有表现出自杀念头，但青少年BD患者的自杀意念率高，自杀风险大，应密切监测。通过发展史调查，学龄前的语言和协调与先前ADHD的诊断一致。

ADHD和BD共病

活动增多和注意力不集中均为两种疾病的标准，如何鉴别至关重要，两者的治疗方式截然不同。躁狂发作常见的活动增多和注意力不集中也多见于ADHD。

治疗

治疗需要将药物治疗和心理治疗相结合的多模式方法，患者和家长参与治疗框架的设计至关重要。药物治疗和辅助心理教育心理治疗在治疗 BD 方面有明显的疗效，具体如下: 

1. 药物治疗

药物的选择应个性化选择，如病史、既往用药史、家庭和患者的意愿。根据患者家属的反应，在症状出现6年前，医生建议使用精神兴奋剂类药物提高认知能力、注意力和集中力。父母倾向只使用心理治疗，但是患儿的依从性较差，以及家长担心长期服用精神兴奋剂类药物的影响和副作用，导致在本次检查之前没有接受过任何药物治疗。

1.1 急性躁狂发作

第一次躁狂症状出现时，患者尚未接受过精神兴奋剂类药物治疗，因此躁狂症状并不是副作用引起的。对于伴有精神病性症状的急性躁狂发作，初始治疗应联合心境稳定剂和非典型抗精神病药物。尽快增加剂量，达到预期的临床效果：

a. 喹硫平(非典型抗精神病药：每日2次，600 mg, p.o.) 联合丙戊酸钠(心境稳定剂:每日 750-1500mg，分次服用，p.o.) 联用可能有效；

b. 口服奥氮平(非典型抗精神病药:p.o, 5 mg)有良好的应答。

1.2 复发预防

患儿随访中，服用心境稳定剂可以防止患者的情绪从高到底快速转变，在预防躁狂发作中也有效果。奥氮平仅用于急性期治疗，3个月内症状完全缓解后减量并停用（需要2周或更长时间逐渐减量）。喹硫平和丙戊酸钠可计划长期使用(喹硫平：每日2次，总计400-600mg, p.o；丙戊酸钠：每日750-1000 mg，分次服用，p.o.)。在治疗期间持续监测体重指数、血压、空腹血糖水平、血脂、血清药物水平以及肝脏和血液学指标。一旦患者在适当的药物剂量下稳定下来，维持治疗继续，目标是预防复发。持续监测症状复发(包括自杀风险)尤为重要。

2. 心理治疗

一些针对双相障碍的心理社会疗法已被证明对青少年有效。疗效通常被衡量为复发间隙时间更长、恢复良好的时间更长、功能改善和/或更少或更少的严重症状/发作。这些包括：

2.1 心理教育

包括个人和家庭教学的方法，以增强对疾病(症状、分类、病因、病程和预后)的理解。提供了有关用药依从性的信息(药物类别、替代疗法、戒断综合征、不依从的风险)。制定了检测新发作的方法(检测前驱症状、复发的预警迹象、制定复发预防计划)，并确定疾病应对策略(压力管理)。

2.2 认知行为疗法（CBT）

一种以技能为基础的个体化治疗，帮助患者认识和调整适应不良思维和情绪之间的联系。采用结构化训练来识别(思维记录、情绪日记、活动安排)和改善适应不良的思维和行为。

2.3 家庭治疗

一种涉及患者及其家人的方法，包括 BD 心理教育，沟通和解决问题的技能培训，加强父母的共情态度。

结果

为期两年的跨学科随访和治疗干预使我们有机会评估共病情况。我们的患者从首次发作中恢复(定义为连续 8 周症状轻微或无症状)，并且在接下来的 2 年里没有复发。

讨论

在这个BD与ADHD共病的病例中，评估的细节有：

1. ADHD 的发病年龄在 13 岁以下。在美国的研究中，BD儿童的ADHD发生率很高（青少年约57%，儿童约98%）。据报道，ADHD患儿的BD发生率在儿童期高于青春期；

2. 即使在ADHD和BD的重叠症状缓解后，患者仍可能符合两种疾病的诊断标准。其中，躁狂症的主要情绪是烦躁，而不是心境高涨；

3. 未发现发育和学习障碍。相反，与 BD 儿童相比，ADHD 儿童被发现有更多特定的发育和学习障碍，有助于区分ADHD 和 BD。

4. 在我们的案例研究中，活动增多、注意力不集中、冲动等症状与 ADHD 有关，这些症状是ADHD的核心症状。心境异常高涨、睡眠需求减少和精神病性症状与 BD 有关。心境高涨和睡眠需求减少可能是区分 BD 儿童与 ADHD 儿童的鉴别点。在该案例中，易激惹对BD和ADHD的鉴别诊断没有帮助。易激惹作为 BD 的诊断标准，必须将这是一种正常的发育现象还是常见的非特异性精神症状加以区分。许多研究人员建议，将易激惹作为儿童和青少年 BD 的标准需要特别谨慎。

结论

尽管存在起病早、家族史阳性等主要危险因素，但患者病情迅速好转，随访2年未见复发。早期识别，鉴别诊断以及适当的治疗方案可以有效进行早期干预。此外，父母的参与，对患儿的支持态度以及患者本人良好的依从性也带来了积极的治疗效果。

参考文献：Childhood ADHD and Early-Onset Bipolar Disorder Comorbidity: A Case Report. Brain Sci. 2020, 10, 883; doi:10.3390/brainsci10110883

MAT-CN-2324099 V1.0 计划审批日期: 2023.08