作者：南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科( 张宇、钱玥、夏小萍、孙玉娥) ；重庆市人民医院麻醉科( 谢军)

患者，男，68 岁，170 cm，75. 2 kg，因“排尿困难1 年余”入院，患者一般状况良好，无特殊既往史。泌尿系超声：前列腺增生伴钙化。胸部+全腹部CT：①两肺索条；右肺钙化灶;②右肺实性及磨玻璃影小结节；③气管及部分支气管内黏液栓；④冠脉壁少量钙化；⑤胰头脂肪浸润，双肾周渗出；⑥前列腺增大伴钙化灶。

心电图：窦性心律，V1 ～ V3 导联R 波递增不良。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。术前评估患者ASA Ⅱ级，NYHA Ⅰ级。拟在全麻下行“经尿道前列腺等离子电切术”。患者术前常规禁食禁饮，完善术前准备后，接入手术室，行常规心电监测，HR 58 次/ 分，BP 130 /70 mmHg，SpO2100%，开放右侧上肢外周静脉通路，予以复方氯化钠注射液500 ml 扩容。

麻醉诱导：静脉注射依托咪酯16 mg、咪达唑仑2 mg、维库溴铵4 mg、丙泊酚40 mg 和芬太尼0. 2 mg，置入51 号SLIPA 喉罩，左侧桡动脉穿刺置管并连续监测动脉压、动脉血气分析及脉搏压变异度。机械控制通气，调整呼吸参数：FiO2 100%、VT 500 ml、RR 12 次/ 分、I ∶ E 1 ∶ 2。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0. 5 mg / h、2%丙泊酚15 ml / h、右美托咪定20 μg / h 和顺式阿曲库铵3 mg / h，维持BIS 40 ～ 60。

麻醉开始后5 min 测动脉血气，无明显异常。手术开始后维持HR 46 ～ 58 次/ 分，BP 103 ～ 123 mmHg /48 ～ 56 mmHg，SpO2100%。在外科医师行经尿道前列腺等离子电切术时，BP 突然由103 /49 mmHg 迅速降至68 /44 mmHg，PET CO2由31mmHg 骤降至18 mmHg，SpO2仍为100%，紧急查动脉血气:pH 7. 27、PaO2 285 mmHg、PaCO2 61 mmHg、Lac 0. 9 mmol /L。

立即告知外科医师暂停手术操作，并检查确认麻醉机回路无异常，同时静脉注射去氧肾上腺素80 μg、肾上腺素0. 1 mg、去甲肾上腺素16 μg，BP 逐渐回升至126 /58 mmHg，PET CO2上升至26 mmHg。拔除喉罩，可视喉镜下顺利更换为7. 5# 气管导管。10 min 后心电监测提示房颤心律，平均心室率达128 次/ 分，脉率87 次/ 分，追加去甲肾上腺素16 μg，后维持泵注0. 13 μg·kg－ 1·min－ 1 ，并减浅麻醉。排除过敏反应、容量不足等原因后，考虑心脏功能异常。

紧急行床旁经胸心脏超声( transthoracic echocardiography，TTE) 评估：剑突下下腔静脉长轴切面见大量高回声物质从下腔静脉涌入右心房，提示空气栓塞可能；心尖四腔心切面、心室短轴切面见左右心房、左右心室大量高回声物质( 图1) 。立即调整患者为头低足高左侧卧位，继续泵注去甲肾上腺素，待患者生命体征平稳，手术继续进行。明确气体栓塞约50 min 后复查床旁超声评估提示高回声物质明显减少( 图2) 。

明确气体栓塞约1h 15 min 后手术结束，期间根据BP 调整去甲肾上腺素泵注剂量，并行颈内静脉穿刺尝试抽气排气处理，未见明确气体抽出。复测动脉血气：pH 7. 21、PaO2 365 mmHg、PaCO2 62mmHg、Lac 0. 9 mmol /L、BE －4. 1 mmol /L。手术时间1 h 45min，麻醉时间3 h 30 min，术中出血量100 ml，尿量200 ml，总入量2 000 ml。患者术后转入重症医学科进一步监护治疗。术后第1 天，循环呼吸稳定，予以顺利脱机拔管转入普通病房。术后第5 天顺利出院。

讨论

前列腺疾病是泌尿外科中一类常见疾病，多发于中老年患者，通常包括前列腺结石、前列腺良性增生症、膀胱颈梗阻、前列腺炎和前列腺癌等。经尿道前列腺电切术是最常见的治疗方法，在此基础上改良的经尿道前列腺等离子电切术使用等离子双极电切系统，不需要负极板，温度为40 ～70 ℃ ，相比于传统电切术热穿透效应低，创伤更小，但仍会出现各种各样的术中及术后并发症。

空气栓塞是其中罕见但会危及生命的严重并发症，本例患者首先观察到了动脉血压下降及PET CO2降低的现象，急查动脉血气分析示呼吸性酸中毒，PaCO2较前显著升高，PaO2明显降低，立即予气管插管、机械通气、血管活性药物等生命支持后患者循环相对稳定，但出现快心室率房颤。为进一步明确病因，行床旁TTE 见大量圆形高回声物质经下腔静脉进入右心房，四腔心切面及心室短轴切面见左右心房、左右心室内高回声物质形状规则、分布广泛、数量众多、移动速度快，且未见心脏组织附着点，因此考虑气栓可能。

即刻调整患者手术体位，头低足高位左侧卧位使右室流出道位于右心室最低位，利用重力作用减少空气在肺部和脑部的积聚，从而降低空气栓塞的严重程度。特别是左侧头低足高位可以进一步加速血液从左心室流向全身，同时减少空气进入左心室和主动脉的机会，有助于空气从右心室排出。当静脉空气栓塞发生时，气泡直接阻碍血流，使得该部位的血流减少。此外，较小气泡滞留于肺微动脉，诱导血管收缩致肺动脉阻力增加，右心房回心血量减少，右心室后负荷增加，减少了肺动脉血流量；肺循环气体栓塞同时也会引起内皮素1、血小板激活因子等炎症介质释放引起肺毛细血管通透性增加，从而使左心室前负荷减少、心输出量下降。

此时虽然通气依然正常，但肺泡中二氧化碳的排出相应减少、氧气摄入下降。因此，由于肺通气/ 血流比例失调，患者PaCO2上升、PaO2下降。此外，肺动脉高压、右心室输出量减少及动脉循环血液减少可能造成右心负荷过重及冠脉灌注减少，进而导致患者突发心房颤动。PETCO2骤降是静脉空气栓塞最早的征象，但血压及PETCO2下降对于静脉空气栓塞的诊断不具备特异性，大量失血、麻醉机回路断开或过敏反应等也可出现上述现象。

有研究表明，TTE 联合PET CO2监测可早期识别诊断空气栓塞，有利于及早采取干预措施。结合患者手术类型及手术进程，静脉空气栓塞发生的必要条件为血管床开放及压力梯度，其中压力梯度可由重力引起，也可由环境压力增加而形成。经尿道前列腺等离子电切术中发生静脉空气栓塞的主要原因有以下几点。( 1) 手术操作不当：如果在手术过程中，电切镜进入尿道后没有正确地观察和操作，可能会导致空气进入开放的血管，引发静脉空气栓塞。

1984 年曾有研究者报道过一例经尿道前列腺切除手术期间致死性空气栓塞的病例，其中空气便是沿着Ellick 排空器进入。( 2) 冲洗液使用不当：经尿道前列腺等离子电切术使用生理盐水作为冲洗液，如果冲洗液的压力过高或者流量不足，可能会导致血液回流，引发静脉空气栓塞。另外如果冲洗系统安装错误也会造成空气栓塞，2004年曾有过一例因膀胱灌注－解剖镜－引流系统的装配错误导致空气迅速进入前列腺床开放的静脉通道的报道。

本例患者在手术医师进行前列腺组织等离子电切时突发空气栓塞，考虑为损伤前列腺周围血管，加之手术体位呈头低脚高位使重力压力梯度升高，且胸腔负压增加，促进气体进入循环，最终导致静脉空气栓塞。临床上静脉空气栓塞发生率低，但起病急骤、后果严重，及时识别并快速采取正确应对措施是阻止患者病情恶化的关键。

一旦怀疑空气栓塞，应启动紧急处理措施：首先立即暂停手术操作，如有条件应立即实施床旁经胸心脏超声或经食管超声心动图检查以快速确诊；立即行气管插管并持续纯氧吸入，改善组织供氧及提高SpO2，减少气泡膨胀并输注大容量生理盐水扩容；将患者至于Trendelenburg( 头低脚高) 位，最大限度地减少已进入右心室的空气进入肺血管内造成进一步的栓塞；如果麻醉过程中使用N2O，必须立即停止使用，因为N2O 扩散系数高可以迅速扩散到气泡中，产生附加效应。

经尿道前列腺等离子电切术中发生空气栓塞是一种严重的并发症，但通过及时的诊断和处理，可以最大限度地保障患者的生命安全，避免身体机能损伤。本例由于麻醉科医师及时发现患者生命体征变化、迅速应用超声技术明确诊断并采取正确的抢救措施，避免了病情进一步恶化，确保了患者的安全。此外应用TTE 还能检测到气体栓塞继发的心肺功能受损迹象，如心室扩张、室壁运动异常和右心室应变等，进一步保障患者的生命安全。

综上所述，术中空气栓塞围术期麻醉管理重点在于：重视术前麻醉评估，了解手术可能的并发症；制定个体化麻醉方案；术中严密监测，精准评估术中不良事件，快速采取有效的抢救措施，保障患者安全。

来源：张宇,钱玥,谢军,等.全身麻醉下经尿道前列腺等离子电切术并发空气栓塞一例[J].临床麻醉学杂志,2025,41(03):330-331.