Hey guys，今天我们分享中国医生报告的肉毒毒素并发症案例，老规矩我们先致敬原作者：

肉毒毒素（BTX-A）因其可控的副作用和令人满意的治疗结果而成为最受欢迎的非手术美容治疗。在除皱术中，肉毒毒素可用于治疗上脸的动态皱纹。最常见的不良反应是全身症状，其次是头痛和局部皮肤反应。其他副作用包括感觉障碍、肌肉异常、水肿、面麻痹、头晕和吞咽困难。偶尔会报告对肉毒毒素的过敏反应。新冠肺炎爆发后，过敏病例增加。然而，当肉毒毒素与β-内酰胺同时使用时，没有过敏反应的报告。

我们报告了一例因服用中国a型肉毒毒素（CBTX-A，巴西名为Prossine；中国有限公司兰州生物制品研究所）治疗鱼尾纹而引起的荨麻疹样反应。患者正在服用头孢丙烯，根据CBTX-A的包装说明书，头孢丙烯是允许的。

案例介绍

一名35岁女性在眼眶外侧眼轮匝肌注射CBTX-A后出现荨麻疹样症状。除过敏性鼻炎外，患者无过敏反应史或头孢菌素过敏反应史。此外，患者未处于月经期，注射前未进行麻醉。她上呼吸道感染已经一周了；因此，患者在注射前5小时口服头孢丙烯（0.25g，长江制药有限公司，中国有限公司）0.5g。

将CBTX-A稀释在2.5mL生理盐水中，并双侧皮下注射到眼睛眼眶外侧的眼轮匝肌中。在每个眼轮匝肌上注射三个部位（每个部位2 U；共12 U）。

注射后一小时，患者上表面出现荨麻疹样症状，伴有红肿和风团形成。没有发现其他症状，如瘙痒和疼痛（图1a-c）。患者立即服用10mg口服

氯雷他定片（Clarityne，拜耳）和局部皮肤冰敷。两小时后，症状有所缓解（图2a-c）。由于患者没有致命症状，她不愿意接受检查，包括生命体

征、血液检查和皮肤检查。

第二天，患者报告所有症状均已消退。皱纹在一周内不太明显。这种影响持续了大约三个月。

讨论

肉毒毒素可以通过作用于运动终板来抑制乙酰胆碱的释放，暂时麻痹肌肉并损害运动功能。在美容治疗中，肉毒毒素通常用于治疗面部动态皱纹。常见并发症的发生通常可以预测，但仍有罕见的副作用报告。据报道，皮疹、死亡、红疹、红斑、肿胀、荨麻疹斑块、血管性水肿、药物疹均为过敏反应。

CBTX-A于1997年被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准上市，并于2009年被正式批准为整容手术的治疗药物。Careta等人报告了一例前额注射CBTX-A后出现荨麻疹斑块的病例。对前臂和红斑进行了皮内试验，以检测过敏反应，并导致水肿的发生。CBTX-A含有明胶作为赋形剂，这可能会增加过敏反应的发生率。

Guo等人3描述了两例在接种灭活新冠肺炎疫苗后对CBTX-A产生亚急性超敏反应的病例。同样，Fabio等人报告了12例新冠肺炎疫苗接种后与BTX-A相关的暂时性、迟发性超敏反应病例，表明在疫苗接种后注射BTX-A可能会引发短暂的免疫反应，导致此类反应。

图2：（a-c）2小时后，荨麻疹样症状减轻。

Zari等人报告了一例在注射BTX-A后发生带状疱疹爆发的病例。他们假设，由树突状细胞从BTX-A制剂中内化的BTX-A复合蛋白的数量——随后通过其特定的T细胞受体呈递给T细胞——在决定抗原性方面起着关键作用。

在作者的病例中，患者之前接受过CBTX-A治疗，没有明显的不适或过敏反应。注射程序完全相同，由同一外科医生进行。重要的是，她没有接种新冠肺炎疫苗。六个月后，在患者和临床医生共同决定后，她再次接受了CBTX-A注射，再次没有出现过敏反应。这些发现表明，当前发作中观察到的过敏反应不太可能仅归因于CBTX-A。根据她的临床症状的快速发作，作者推测她的反应代表了由IgE抗体介导的即时超敏反应（Gell-Coombs I型反应）。由于症状轻微且迅速消退，患者拒绝了进一步的超敏试验。

头孢丙烯是第二代头孢菌素，属于β-内酰胺类，常用于治疗呼吸道和软组织感染。β-内酰胺类药物可诱导IgE介导的I型超敏反应，占急性不良反应的60-70%，而T细胞介导的IV型反应在延迟反应中经常出现。头孢丙烯的代谢产物形成半抗原-蛋白质复合物，保留免疫原性R1侧链，从而可能激活IgE反应。

肉毒毒素由两条重链和一条轻链组成，通过其结构成分表现出免疫原性潜力。Li等人记录了三例与肉毒毒素相关的急性超敏反应，表现在注射区域远端的全身部位。他们假设重链可能作为B细胞活化抗原，潜在地驱动免疫球蛋白E（IgE）介导的I型超敏反应。

Choi等人20认为，皮下注射肉毒毒素通过直接抑制肥大细胞脱颗粒来减少酒渣鼻相关的皮肤炎症，SNAP-25和VAMP2的切割减少就是证明。相比之下，Blas等人观察到，在肌肉注射肉毒毒素后的前24小时内，肥大细胞数量最初有所增加，在7天和15天时数量稳定，然后在30天时再次上升。这些观察结果表明，注射途径可能会影响肥大细胞的行为。因此，当肉毒毒素用于治疗鱼尾纹时，注射靠近皮肤可能会促进肥大细胞反应的增加。

在这种情况下，患者在CBTX-A治疗前几天接受了头孢丙烯治疗，没有任何过敏症状。鉴于肉毒毒素不含转肽酶（β-内酰胺的酶靶点），头孢丙烯和肉毒毒素之间的直接药理学相互作用不太可能导致该反应。作者假设可能发生了协同效应：头孢丙烯代谢物作为半抗原，可能激活了IgE并诱导了免疫启动状态。因此，随后的肉毒毒素注射及其蛋白质成分可以在特定条件下提供额外的免疫刺激信号，同时调节更高的肥大细胞代谢以降低过敏反应的阈值。肉毒毒素的神经调节作用也可能破坏对头孢菌素代谢物的免疫耐受。这种联合作用可能最终导致荨麻疹样反应。肉毒毒素和β-内酰胺之间的相互作用需要进一步研究。

作者关于注射CBTX-A后出现荨麻疹样症状的报告表明，CBTX-A与β-内酰胺同时使用可能是原因。由于给药剂量低，可能没有危及生命的危险。危险在于，注射后一小时可能会出现症状，这比临床所需的观察时间要长。考虑到肉毒杆菌毒素注射是一种方便快捷的治疗选择，严重不良事件发生率低，作者怀疑临床医生有时可能会忽视患者用药史和合并症的关键方面。通过呈现这个看似不引人注目的病例，作者的目的是强调对患者最近的健康状况进行详细的注射前评估的重要性。对于有潜在风险因素的个体，建议推迟注射或告知他们可能存在的不良反应风险，并延长观察期，从而减少注射后产生的焦虑和紧张情绪。

结论

作者报告了一例口服β-内酰胺类抗生素后注射CBTX-A后出现荨麻疹样过敏反应的病例。该病例强调了在注射肉毒杆菌毒素时保持谨慎的重要性，特别是在患有合并症的患者中。建议彻底审查患者的用药史，包括使用β-内酰胺类抗生素，以尽量减少超敏反应的风险。

来源：btxa独到