作者：郝巍 河北省中医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载

病例概述

患者女性，73岁，汉族，于2023-08-27入院。

主诉：诊断“口腔肿瘤”1年6月余，综合治疗中。

疾病特点：老年女性，起病隐匿，病程较长，病情复杂，伴有高血压、冠心病基础病，放化疗耐受性欠佳。

现病史：

患者2022-02-10因左舌侧缘生肿物，状如枣核，进食疼痛，于外院就诊。查颅颈部MR示：1.左侧舌部肿物，考虑舌癌，累及右侧下颌骨；2.双侧腭扁桃体及舌扁桃体增大；颈部诸间隙多发淋巴结，部分稍大；考虑转移可能。口咽CT示：舌左侧肿物，符合上皮来源恶性肿瘤，可疑伴左侧颌下淋巴结转移。病理检查报告：（左侧舌部肿物）高分化鳞状细胞癌。PET/CT（体部不含头颅）示：1.舌体左侧前中部软组织团块伴异常高代谢，符合舌Ca表现；左颈部IIa及左Ib区几枚稍高代谢淋巴结，可疑转移；余双颈部稍高代谢小淋巴结，倾向于良性，建议动态观察。2.双侧腭扁桃体代谢稍高，考虑生理性改变可能性大：咽侧壁钙化斑；右侧叶间胸膜良性结节；右肺下叶少许炎症改变；左房稍大；肝左叶小囊肿可能；胆囊腔内密度不均匀增高胆汁淤积可能：肛管区结节状高代谢灶，考虑生理性可能性大；盆腔、腹股沟良性小淋巴结：脊柱退行性变；双肩关节周围软组织区稍高代谢灶，考虑炎性改变可能性大。予根治性放化疗联合“尼妥珠单抗”靶向治疗，因高龄不耐受，患者化疗中止，继行放疗。后间断口服“西黄胶囊”、“生血宝合剂”等扶正解毒。

2023-01-11月患者舌根部溃烂疼痛，疼痛评分（VAS）9-10分，于门诊行“粒子植入”，后于我院住院治疗。查头颅CT示：1.双侧基底节区及脑干腔隙灶、软化灶；2.老年脑改变：脑白质稀疏；3.左侧中耳乳突炎：建议MR检查。颌面部CT示：1.舌体区不规则极高密度影，请结合临床；2.舌体-舌根结构不清，左侧份混杂密度影；3.双侧咽隐窝显示欠清；口咽扁桃体环稍厚；双侧梨状窝显示欠清；4.喉后壁软组织增厚；喉旁间隙结构不清；5.甲状腺饱满，密度欠均匀，请结合彩超检查；6.双侧颏下区、颈部多发淋巴结；7.双侧颏下区皮下软组织略肿胀；8.下颌骨右侧份内侧高密度影，请结合临床；建议进一步检查。胸部CT示：1.考虑右肺上叶、中叶炎症，请结合实验室检查；2.右肺散在微结节；3.两肺散在索条影；4.左肺下叶肺大泡；5.主动脉、冠状动脉管壁钙化斑；主动脉根部高密度影，请结合临床。上腹部CT示：1.肝内低密度影，囊肿？2.胆囊稍饱满；3.左肾类圆形稍低密度影，请结合彩超检查或CT强化扫描。予局部抗感染等治疗后好转出院。

2023-02-14复因左颊疼痛，VAS评分8-9分，伴周身乏力入院，予“康艾注射液”扶正、抗炎等治疗，好转出院。

2023-08-21复发，为求进一步治疗，以“口腔肿瘤”收治入院。

与本病相关病史：

既往有高血压病史 20 余年，最高血压185/？mmHg，口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg qd”降压治疗，血压控制尚可。既往有冠心病病史 10 余年，口服 “酒石酸美托洛尔25mg qd”、“盐酸普罗帕酮片150mg qd”、“复方丹参滴丸，8粒/次，2次/日”，病情控制稳定。有“羟考酮、吗啡药物” 过敏史。

专科检查：

身高 160cm，体重 67kg，体表面积1.97m2。卡氏功能状态评分（KPS）：80 分。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃、皮疹。双侧颏下区、颈部触及有肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。口腔黏膜无溃疡，咽部溃烂，双侧扁桃体无肿大，舌体略肿大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心率51次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征（-），肝脾区无叩痛，移动性油音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查：

血常规：淋巴细胞绝对值0.84 *10^9/L；电解质^肝功能^肾功^血糖^血脂^心肌酶：AST/ALT 1.9U/L，碱性磷酸酶48 U/L，渗透压 279mmol/L，总胆固醇5.81mmol/L，高密度胆固醇1.63mmol/L，低密度胆固醇3.77 mmo1/L，载脂蛋白A1 1.80g/L，载脂蛋自E 8.4mg/dL；细胞角蛋白19片段测定化学发光法^血清鳞状上皮细胞癌抗原测定、凝血五项：未见异常。

心电图示：窦性心动过缓伴不齐，QT间期延长，ST段异常，余未见异常。

颌面部CT：对比前片（2023-01-11）：1.舌体左份不规则极高密度影，较前相仿；2.左侧梨状窝变浅；右侧梨状窝较前增大；双侧咽隐窝显示、口咽扁桃体环，同前；3.喉后壁软组织、喉旁间隙结构，较前相仿；4.双侧颏下区、颈部同前；5.双侧颏下区皮下软组织略肿胀，喉部软组织肿胀减轻；颏下皮下软组织肿胀较前稍减轻，6.原下颌骨右侧份内侧高密度影消失。

胸部CT示：对比前片（2023-01-11）：1.肺内炎症吸收；2.右肺散在微结节，较前相仿；2.左肺下叶肺大泡，同前；3.主动脉、冠状动脉管壁钙化斑；主动脉根部高密度影，较前相仿。

诊断：

中医诊断：舌癌（瘀毒互结）；

西医诊断：舌恶性肿瘤；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病3级（极高危）

病史总结

病例评析

舌癌作为口腔颌面部常见恶性肿瘤，具有局部侵袭性强、易淋巴结转移的特点。根据《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南（2023版）》，晚期或复发性舌癌的标准治疗包括手术切除、根治性放疗及同步放化疗，但老年患者常因合并症或治疗毒性难以耐受根治性方案。研究显示，老年舌癌患者接受传统放化疗的5年生存率仅为40%-50%，且复发率高达35%-45%，与肿瘤异质性、放疗抵抗及淋巴结转移密切相关^[1]。本例患者初诊时接受调强放疗（IMRT，肿瘤区剂量69Gy/30f）联合尼妥珠单抗靶向治疗，但因高龄及顺铂化疗不耐受（急性胃黏膜损伤）被迫中止，后续肿瘤复发累及喉旁间隙及下颌骨，符合晚期舌癌的难治性特征。  

患者初始时影像学（MR/CT/PET-CT）明确舌癌累及下颌骨及左颈部淋巴结转移，病理确诊“高分化鳞癌”，因高龄及心血管合并症，同步化疗方案调整为单药“顺铂”周剂量，但1周后因急性胃黏膜损伤中止，仅完成放疗及“尼妥珠单抗”靶向治疗。治疗后体力严重下降，需间断口服扶正中药（“西黄胶囊”、“生血宝合剂”）维持。后续舌根部溃疡疼痛，肿瘤几次复发，门诊首次行“粒子植入术”，后住院给予抗感染、联合“康艾注射液”扶正、“头孢他啶”抗炎，局部控制稍见成效。同年8月，MDT评估认为手术风险过高（累及下颌骨及喉部），二次放疗易导致放射性骨坏死，最终再次选择CT引导下“放射性粒子植入术”，精准覆盖舌体及下颌骨病灶，术后疼痛缓解，出院时VAS评分1-2分，影像学证实喉旁结构改善。2024年11月复查显示患者目前病情控制稳定，VAS评分0-1分；2025年3月回访，患者表示目前生活状态良好，自主进食，吞咽及语言功能良好，VAS评分0分。

粒子植入通过持续低剂量辐射（半衰期59.4天）直接杀伤肿瘤细胞，同时保护毗邻正常组织。研究显示，CT引导下粒子植入对复发性口腔癌的局部控制率可达72%-88%，显著高于传统放疗（50%-60%）^[2-3]。本例术后影像学示喉旁肿胀消退、下颌骨病灶消失，印证其精准疗效。且粒子植入可在局麻下完成，全身毒性低，尤其适合合并心血管疾病的老年患者。研究表明，粒子植入组的中位生存期较传统放疗组延长7.2个月，且3级以上毒性反应发生率降低62%^[4]。本例术后未出现放射性骨坏死或黏膜溃疡，KPS评分稳定（80分），体现其安全性。本病例警示，口腔癌存在驱动基因异质性（如PI3K/TP53共突变）及克隆演化风险。未来需加强治疗全程分子监测（如ctDNA动态分析），适时联合免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）或靶向药物。口腔鳞癌中PI3K通路激活率约30%-40%，可能与放疗抵抗相关^[5]。借鉴肺癌双突变治疗经验，可探索粒子植入联合PI3K/mTOR抑制剂（如依维莫司）的协同策略，但需警惕叠加毒性（如黏膜炎、高血糖）^[6]。

专家简介

郝巍 教授

河北省中医院麻醉与围术期医学科主任，疼痛科主任，主任医师，硕士生导师

中国中西医结合学会麻醉专业委员会全国委员

中华医学会麻醉学分会中西医结合学组全国委员

中国民族医药学会筋骨养护分会副理事长

中国民族医药学会疼痛分会常务理事

中国针灸学会针麻分会常委

中国中西医结合学会围术期医学分会，常委

河北省医学会理事

河北省中西医结合学会围术期医学与疼痛专委会主任委员

参考文献：

[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers. 2023.  

[2] Jiang YL, et al. Brachytherapy for recurrent oral cancer: A meta-analysis. *Oral Oncol*. 2021.  

[3] Wang X, et al. CT-guided I-125 implantation in advanced tongue cancer. *Brachytherapy*. 2020.  

[4] Li M, et al. Radioactive seeds vs. radiotherapy in elderly oral cancer. *J Geriatr Oncol*. 2022.  

[5] Sun Y, et al. PI3K mutations in recurrent oral squamous carcinoma. *Nat Commun*. 2023.  

[6] Harrington KJ, et al. PI3K inhibition in head and neck cancer. *Lancet Oncol*. 2020.