作者：张莎莎，韩金标, 四川大学华西第二医院急诊医学科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，眉山市妇幼保健院

病例介绍　

患者，女，24岁，因“孕11+1周，减胎术1d后，寒战、高热14+h”于2022年7月8日至四川大学华西第二医院就诊。患者妊娠前月经规律，末次月经2022年4月20日，2018年顺产1次。5月8日患者在当地医院移植2枚冰冻3d的胚胎，术后予地屈孕酮、戊酸雌二醇、黄体酮阴道缓释凝胶、环孢素A等保胎治疗，外院B型超声确定宫内呈现双孕囊。7月7日患者因个人原因在当地医院行经腹超声引导下多胎妊娠减胎术（multifetalpregnancyreduction,MFPR），手术过程顺利，术后无腹痛、阴道流血等不适，未用抗菌药物预防感染。术后17h患者出现寒战、高热，伴下腹痛、干咳、呕吐，阴道无流血，遂前来就诊。体格检查：体温39.5℃，心率165次/min，呼吸频率43次/min，血压109/52mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度99%（脱氧）。剑突下及右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲征可疑阳性，下腹部压痛及反跳痛明显，子宫压痛明显，扪及不规律宫缩，阴道无流血。7月8日血常规：白细胞计数4.6×109/L，中性粒细胞百分比95.4%。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶71U/L，天门冬氨酸氨基转移酶58U/L，总胆红素30.3μmol/L，白蛋白37.8g/L，肌酐114μmol/L。C反应蛋白122mg/L，降钙素原>100.00ng/mL。血气分析：动脉血氧分压/吸入气体氧浓度354mmHg，乳酸5.5mmol/L，剩余碱−13.2mmol/L，碳酸氢根9.7mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间16.2s，活化部分凝血酶原时间39.5s，国际标准化比值1.61，纤维蛋白原305mg/dL。肌红蛋白216.1μg/L，脑利尿钠肽381.05pg/mL，余检验结果未见明显异常。胸部CT：双肺散在炎症，双侧少许胸腔积液、少许心包积液。腹部彩色多普勒超声（彩超）：胆囊壁隆起样病变。妇科彩超：宫腔上部孕囊有胎心搏动，宫腔中下部不均质回声，未见胎心搏动，可能是减胎术后的另一胚胎。胸腹腔、心脏彩超未见异常。急诊诊疗过程中患者体温升至40.2℃，立即予鼻导管吸氧、降温、哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g/次、每8h一次）、乳酸钠林格抗感染、补液等治疗，诊断考虑为发热：宫腔感染？脓毒血症？完善相关检查后收入妇产科重症监护室。入重症监护室后，患者持续宫缩。7月8日开始亚胺培南西司他丁（1g/次、每8h一次）治疗，血压维持在78～95/34～57mmHg水平，予去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg[1]。患者7月9日自行排出宫内妊娠组织，当日彩超提示已流产，宫内回声约8mm。流产组织恶臭，病理结果为重度绒毛膜羊膜炎，阴道分泌物培养、血培养均提示肺炎克雷伯菌，考虑肺炎克雷伯菌致宫腔感染。凝血酶原时间19.7s，国际标准化比值1.98，活化部分凝血酶原时间56.2s，输400mL新鲜冰冻血浆纠正凝血问题，血气分析提示乳酸5.9mmol/L，考虑失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，病情趋于平稳。7月13日降阶梯为头孢哌酮钠舒巴坦钠（2g/次、每12h一次）治疗。7月18日患者出院，继续口服头孢克洛、产妇安颗粒治疗。出院第7日，患者因下腹痛行妇科彩超示宫腔占位，约3cm，血人绒毛膜促性腺激素下降理想，继续予抗感染、促宫缩治疗。出院第11天，患者因上腹痛于外院诊断为胆囊炎，抗炎治疗有效。出院第19天，患者彩超提示宫腔占位，约2cm，血人绒毛膜促性腺激素降至阴性，于当地医院行清宫术，术后第35天患者月经来潮，月经量正常。

讨论　

随着生育政策的调整及辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠显著增加，其可导致母婴并发症发生率显著升高，MFPR是降低多胎发生的重要手段，但仍有医疗安全隐患。根据患者情况，可建议减至单胎或双胎，避免三胎或以上；而对双胎妊娠应充分告知风险，建议减胎。MFPR术前应充分告知患者及其家属相关手术风险，如流产、感染、出血等，完善术前检查，排除急性感染等，必要时予抗菌药物预防感染，术后注意观察体温、腹痛、阴道出血、异常分泌物等情况。对MFPR手术时机及手术方式的选择，目前尚无明确指南或专家共识，需根据患者意愿及临床情况来决定，通常孕早期选择经阴道入路，孕中、晚期选择经腹入路[2-3]。孕早期出血风险较高，胎儿发育情况难以明确；孕中期妊娠组织较大，术后残留的坏死组织增多，更易诱发宫缩导致流产[4]。因此，为避免“误伤”胎儿及降低流产风险，多选择于胎儿颈后透明层厚度彩超检查后行MFPR。2016年中华医学会生殖医学分会MFPR操作规范建议对MFPR术前有阴道出血或急性泌尿生殖道炎症者，可预防性使用抗菌药物[5]。但术前使用抗菌药物能否改善宫内感染、流产等不良妊娠结局，是否需要改变手术时间及手方式，抗菌药物的使用指征及给药途径等，尚缺乏相关研究。方式，抗菌药物的使用指征及给药途径等，尚缺乏相关研究。流产所致死亡约占妊娠相关死亡的14%[6]，其中流产感染是主要死亡原因之一。流产感染是流产前、流产期间及流产后发生的宫腔内感染，多因无菌操作不严格，宿主对感染反应失调导致器官功能障碍、危及生命的脓毒血症甚至脓毒症休克[7]，治疗关键是尽早清除感染的妊娠组织。根据2016年美国重症监护医学学会和欧洲重症监护医学学会指南，序贯器官衰竭评估评分11分，充分补液后仍需血管活性药维持平均动脉压≥65mmHg，乳酸4.6mmol/L，降钙素原>100ng/mL，则确诊脓毒症休克[8-9]，死亡风险较高。乳酸林格液为限氯晶体液，大量使用不会明显增加血氯，可快速降低血清促炎因子，提高抑炎因子水平，减缓病情进展[10]。脓毒症休克是在脓毒症基础上出现的循环、细胞和代谢异常，属于血管扩张性休克，致死率高，可导致多器官功能障碍后遗症，未来再发脓毒血症和再住院风险也增高[9]。本病例病情进展迅速，系肺炎克雷伯菌所致宫内感染，进而引发脓毒症休克。肺炎克雷伯菌是引起血流感染的常见革兰阴性菌，在肺炎克雷伯菌引起的血流感染病例中死亡率为20%～30%[11]，常继发于胃肠道、呼吸道、导管相关部位等。本病例就诊时剑突下及右上腹压痛，彩超提示胆囊壁隆起样病变，抗感染治疗后上腹痛症状消失，考虑就诊时可能已存在胆囊炎；出院后第11天外院诊断为胆囊炎，抗炎治疗有效。因此，本病例可能的感染途径为胆囊炎继发肺炎克雷伯菌血流感染所致宫内感染。另一方面，宫内感染是MFPR严重并发症之一，宫内感染大多来自阴道菌群，来自腹腔的感染少见[12]。本病例为经腹MFPR，术前阴道分泌物检查结果阴性，故考虑病菌来自阴道菌群的可能性较小。此外，在行MFPR时，若存在免疫低下、操作不当致穿刺针误入肠道等，可能使肠道内病菌进入宫腔[13]，也是宫内感染的可能途径。对于脓毒症休克的抗菌药物方案，指南建议在诊断或怀疑为脓毒血症时，最好在3h内经验性应用抗菌药物，之后结合病情评估及药敏结果更换为敏感抗菌药物，可降低耐药菌产生率，并有助于改善预后[1]。本病例在MFPR术后未预防性使用抗菌药物，起病时未及时就诊，首诊时未立即行降钙素原检查，病情恶化前未立即使用高级别抗菌药物治疗，这是患者病情进展迅速的可能原因。在患者起病后约11h查降钙素原>100ng/mL，因病情快速恶化、感染指标高，经验性予亚胺培南西司他丁治疗。可见降钙素原在脓毒血症早期诊断、指导治疗及预后预测中非常重要。2012年降钙素原急诊临床应用专家共识提出降钙素原>0.5ng/mL提示存在严重细菌感染或脓毒症，需开始抗菌药物治疗，降钙素原≥10ng/mL几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒症休克，应立即使用抗菌药物等综合治疗；此外，指南建议治疗期间每日监测降钙素原，在开始治疗的72h内，若降钙素原较前一日下降30%以上，表明治疗有效、预后较好，若降钙素原持续高水平，则提示治疗欠佳、预后不良[14]。本病例入院后胎儿迅速自行流产，妊娠组织清除后病情明显好转。流产感染发生时及时清除感染妊娠组织非常重要，可以减缓病情恶化及降低死亡率[7]。妊娠组织未排出或宫内残留较多时，建议应积极清除妊娠组织，并在清宫前使用抗菌药物[7]。彩超示宫内回声<8mm时，基本可考虑为无妊娠组织残留的完全流产[15]。此外，由于流产感染主要为以胎盘为中心的感染，特别是母体胎盘面的绒毛间隙[7]，此时胎儿受影响较小，胎心仍然存在，因此不应以胎心停止作为清除妊娠组织的指征，仍应强调尽早清宫。若清宫后病情恶化，必要时可考虑行子宫切除术。综上所述，流产感染后若出现脓毒症休克，可造成不良妊娠结局，同时还会引起全身多器官功能障碍、死亡等严重后果。实施MFPR时，需充分术前评估，加强手术操作规范性，积极保胎及抗感染等。术后一旦出现感染征象，需及早使用抗菌药物，若进展为脓毒症休克，规范的综合治疗是关键，对改善病情及预后具有重要意义。

参考文献略。

来源：张莎莎,韩金标.多胎妊娠减胎术后流产感染致脓毒症休克一例[J].华西医学,2025,40(03):503-504.