作者：蒋杰，韩鹃，重庆医科大学附属第三医院急诊与重症医学中心

病例介绍　

患者，男，65 岁，因“蜂蜇伤致全身多处疼痛 1+d”于 2020 年 11 月 29 日入重庆医科大学附属第三医院急诊与重症医学中心。2020 年 11 月 28 日患者在行走时不慎被群蜂蜇伤头面部、颈后部及双手（图1），共约 60 余处，伤后即感疼痛，蜇伤处皮肤红肿、发黑。立即送往当地医院，治疗过程中逐渐出现酱油色尿、少尿、颜面部及颈部肿胀、全身皮肤黏膜巩膜黄染、呼吸衰竭、心力衰竭、肝肾功能障碍、凝血功能障碍等，予以气管插管及呼吸机辅助通气、持续血液透析滤过、抗过敏、脏器保护等治疗，但患者病情持续进展，于伤后第 2 天转入重庆医科大学附属第三医院。入院时体格检查（查体）：体温 36.2℃，脉搏 83 次/min，呼吸 16 次/min，血压 135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性生理与慢性健康评分 23 分；药物镇痛镇静状［重症监护疼痛观察量表4分，Richmond 躁动-镇静评分－3 分，持续呼吸机辅助呼吸（同步间歇指令通气+压力支持通气）模式，吸氧浓度 40%，压力支持 10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压 8 cm H2O］；颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺湿啰音，其余查体无阳性体征。实验室检查示：白细胞28.81×109/L，血红蛋白 136 g/L，血小板 329×109/L，中性粒细胞百分比 92.3%，C 反应蛋白 79.65mg/L；凝血酶原时间13.9 s，活化部分凝血活酶时间 >400 s；丙氨酸氨基转移酶2 795 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 3 100 U/L，总胆红素80.8 μmol/L，直接胆红素 20.1 μmol/L，间接胆红素 60.7 μmol/L；肌酐 194 μmol/L，尿素 8.53 mmol/L，肾小球滤过率 32.2 mL/（min·1.73m2）；心肌酶谱：肌酸激酶 17 634 U/L，肌酸激酶同工酶 262.0 U/L，乳酸脱氢酶 8 664 U/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白Ⅰ2.330 ng/mL，肌红蛋白>4 102.0 ng/mL；胸部 CT 示双肺弥漫性渗出伴实变（图2）；心电图为正常心电图（图3a）。结合病史、辅助检查及查体，诊断：① 蜂蜇伤（重症），血管内溶血、横纹肌溶解、多器官功能障碍综合征（急性肾功能损害、急性呼吸窘迫综合征、急性肝功能损害、凝血功能障碍）。② 消化道出血；入院后予以激素冲击治疗（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 500 mg、1 次/d，按照《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》[1]推荐使用糖皮质激素及规范化减量，于 2020 年 12 月 6 停用）、血液净化（血浆置换+持续血液透析滤过 48 h 1 次）、碱化尿液、脏器保护、抗感染、维持内环境稳定等对症支持治疗，患者各脏器功能逐渐恢复，于 2020 年 12 月 4 日拔出经口气管插管，仍无尿，予持续肾替代治疗。2020 年 12 月 7 日，患者突发胸闷、胸前区压榨感，伴呼吸困难、外周血氧饱和度下降至 88%、收缩压/舒张压升高至 180～200/100～120 mm Hg，完善心电图示：窦性心律，ST-T 改变（多导联 T 波倒置）（图3b）；肌钙蛋白I由正常升高至 3.530 ng/mL（参考值 0～0.03 ng/mL）、B 型钠尿肽升高至 4 323 pg/mL（参考值 0～100 pg/mL）；但冠状动脉 CT 血管造影未见冠状动脉痉挛及病变血管（图4）；肺部超声可见双肺 B 线，心脏超声未见器质性改变；入科以来液体出入量正平衡（2 527 mL）。因患者既往无明确基础心脏病病史，故诊断为“迟发型 Kounis 综合征”。行脉搏指示连续心排血量监测（pulse indicator continous cadiacoutput, PiCCO）提示心输出量指数 2.18 L/（min·m2），全心

舒张末期容积 785 mL/m2，全身血管阻力指数 2 550dyn·sec·cm-5·m2，左心收缩力 910 mm Hg/s，血管外肺水指数13.5 mL/kg，肺血管通透性指数 1.8 mL/kg，中心静脉压9 cm H2O。故在 PiCCO 监测指导下进行液体管理，降低心肌氧耗、逆转心室重构等治疗，动态监测肌钙蛋白I、B 型钠尿肽虽逐渐下降，但 PiCCO 监测仍提示左心收缩功能下降，心指数降低。追踪心脏超声至 2020 年 12 月 14 日，结果提示：左心室心尖部圆钝，室间隔近心尖部室壁变薄，可见矛盾运动；室间隔基底段运动增强，与左心室心尖部运动不同步，为 Takotsubo 心肌病特征性心脏超声表现（图5）。经急诊与重症医学中心重症监护室综合治疗 37 d，患者心电图复查提示恢复正常、心脏超声（图6）恢复至伤后基线水平，尿量恢复正常，未遗留严重脏器功能损害。于 2021 年 1 月 15 日好转出院。

讨论　

Kounis 综合征被定义为与过敏反应/超敏反应相关的急性冠脉综合征，研究发现哮喘[2]、蜂蜇伤[3]、药物、食物及环境因素[4]均能诱发。但同一患者被蜂蜇伤后导致迟发型 Kounis 综合征合并 Takotsubo 心肌病较罕见。本文报道了 1 例群蜂蜇伤导致致命性进展性多脏器功能障碍的患者，在脏器功能逐渐恢复的过程中，患者发生了迟发Kounis 综合征继发合并 Takotsubo 心肌病。

Kounis 综合征在 1991 年由 Kounis 等[5]首次提出。其表现为心脏特异性标志物肌钙蛋白I的升高和心电图改变，心电图改变可为 ST 升高、ST 降低、病理性 Q 波和 T 波改变[6]。Kounis 综合征临床分为 3 型：Ⅰ型为一过性冠脉痉挛；Ⅱ型既往有冠心病病史，冠状动脉造影提示各冠状动脉分支无明显狭窄或伴有动脉粥样斑块，心电图及心肌损伤标志物异常。Ⅲ型为药物洗脱支架内血栓形成[7]。有研究曾报道了蜂蜇伤导致的 Kounis 综合征[3]，其发病机制可能为：① 生物胺类（儿茶酚胺、乙酰胆碱等）蜂毒毒素直接导致冠脉痉挛[8]；② 肽类和酶类毒素，包括组胺、蜂毒肽、神经毒素肥大细胞脱颗粒肽、胆碱酯酶、透明质酸酶等导致严重过敏反应和血管性水肿，激活血小板和凝血因子，引起血栓形成和血管痉挛[5]。③ 过敏性休克引起的血压下降，冠脉供血不足，引发恶性心血管事件。本文报道的该例患者入院时心肌损伤标志物及肌红蛋白明显升高，3 d 后恢复正常，复查心电图正常，考虑蜂蜇伤所致广泛心肌细胞损伤有好转。但在患者伤后第 9 天，突发胸闷及胸前区不适，心电图显示 V3-V6 导联 T 波倒置及肌钙蛋白I升高，PiCCO 提示左心收缩功能下降、心输出量指数下降，但冠状动脉 CT 血管造影未见病变血管，故考虑蜂蜇伤导致的迟发性心肌损害。Jairam 等[9]曾报道 1 例蜂蜇伤致迟发型Kounis 综合征，表现为伤后 12 d 出现短暂性的心律失常，蜂毒毒素导致的迟发性免疫反应可能为其主要的病理生理学机制。有研究报道，蜂蜇伤后 3 周半仍可发生缺血性脑卒中，脑血管交感神经支配的过敏反应或为疾病发生的主要原因[10]。本文报道该例患者突发胸闷、胸前区压榨感，伴呼吸困难、外周血氧饱和度下降等情况发生在伤后第 9 天，糖皮质激素撤退的第 2 天，故定义为迟发型 Kounis 综合征。这是否与糖皮质激素的撤退有关，仍需进一步的研究证实。

值得注意的是，该例患者的心功能呈持续性、进行性下降，追踪其心脏超声发现，伤后第 15 天的心脏超声心动图提示左心室心尖部圆钝，室间隔近心尖部室壁变薄，可见矛盾运动，为 Takotsubo 心肌病的特征性超声改变。Takotsubo 心肌病根据室壁运动异常的部位可分为 4 种类型：心尖型（81.7%）、心中型（14.6%）、心底型（2.2%）和局灶型（1.5%）。其中，心尖型最为常见，因此又称为心尖球形综合征[11-12]。心尖球形综合征因心尖部的形态改变形似章鱼而命名，是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，常因强烈的情绪或躯体应激引起[13]。其临床表现为胸痛或呼吸困难，常合并低血压、心源性休克、心律失常甚至心脏骤停。研究发现，炎症细胞的活化、儿茶酚胺释放、冠状动脉血管痉挛、微循环障碍都可能诱发该病[14]。该例患者在疾病恢复期发生 Takotsubo 心肌病，此时未遭遇强烈的情绪或躯体应激，因此，Kounis 综合征导致的冠状动脉痉挛和儿茶酚胺释放可能是该例患者发生Takotsubo 心肌病的主要原因。根据 2022 年 Circulation 发表的 Takotsubo 心肌病诊断流程指出，心脏造影、超声心动图、心脏磁共振成像和正电子发射型计算机断层/单光子发射型计算机断层等影像学检查是 Takotsubo 心肌病的重要检查手段，其中心脏造影是明确诊断的金标准[15]。遗憾的是，该例患者未行左心室造影检查。

综上所述，群蜂蜇伤导致的迟发型 Kounis 综合征同时合并 Takotsubo 心肌病罕见。蜂毒毒素的慢性释放和迟发型炎症反应可能是导致迟发型 Kounis 综合征的主要原因。Kounis 综合征是否与糖皮质激素的撤退有关，仍需更进一步的研究证实。这提示需根据蜂蜇伤的严重程度制定个体化的治疗方案，对于严重蜂蜇伤患者，需延长糖皮质激素的使用时间，警惕迟发型脏器功能损害。

参考文献略。

来源：华西医学 2024 年 11 月第 39 卷第 11 期