作者：山东中医药大学附属医院骨科     张俊朋

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要病因之一，射频消融术是通过专用设备和穿刺针输出超高频无线电波作用于局部组织，从而缓解疼痛。椎间孔镜技术是脊柱内镜技术的一种，通过很小的切口从腰背部侧后方或者后方进入椎间盘达到去除突出组织、增生骨质及松解神经的目的。椎间孔镜和射频消融是治疗腰椎间盘突出症的微创术式，与开放手术相比具有创伤小、恢复快等优点。笔者于2023-11诊治1例双节段腰椎间盘突出症，经过严格非手术治疗后仍无法缓解疼痛，继而选择手术治疗，L3、4行低温等离子射频消融术，L4、5行椎间孔镜下髓核摘除、神经根松解术，术后患者恢复良好，报道如下。

病例报道

患者，男，34岁，因“腰臀部疼痛伴左下肢疼痛1.5个月加重1周”入院，患者无明显诱因出现腰臀部及左下肢疼痛，活动受限，进行针灸、推拿、口服药物等非手术治疗方案效果欠佳，症状反复。体格检查：腰痛伴左下肢疼痛，疼痛范围沿左臀部至左小腿后侧，站立时疼痛加重，平卧休息后症状减轻；腰椎生理曲度存在，腰椎双侧肌肉紧张，腰部活动受限，L4、5棘突及棘突旁压痛阳性，L4、5棘突叩击痛阳性，左侧股四头肌肌力3级，右侧股四头肌肌力4级。术前腰椎正侧位X线片、CT、MRI显示腰椎轻度退行性改变，L3、4和L4、5椎间盘突出合并椎间盘水平椎管狭窄。于局部麻醉下行L3、4经皮穿刺低温等离子射频消融术，行L4、5椎间孔镜髓核摘除、神经根松解术。

取右侧卧位，左上肢在上，垫高体位，C型臂X线机透视确定L3、4和L4、5椎间隙位置，常规术区消毒铺无菌巾。用0.8%盐酸利多卡因浸润腰部皮肤，透视下经L4上关节突穿刺进入L3椎体上缘，至突破L3、4椎间盘，正位透视见穿刺针在椎间隙中线处，注射5mL生理盐水激发试验阳性确认节段，置入射频消融电极刀头，用低温等离子对椎间盘进行溶解气化减压，此过程观察并询问患者感觉无异常，再次透视可见刀头仍在L3、4椎间隙，取出穿刺针及刀头。穿刺针经侧后方入路穿刺至L5上关节突尖部，正侧位透视可见位置良好，经穿刺针置入导丝后拔出穿刺针，逐级置入套管扩张深筋膜，置入工作通道，将通道齿状部分固定于L5左上侧上关节突；常规连接椎间孔镜系统，于椎间孔镜下清理关节突关节表面软组织，射频消融止血，镜下用环锯去除部分左上侧L5上关节突及L4下关节突，可见L4、5水平椎间盘向后方突出并脱出，椎间隙变窄，关节突关节增生、内聚，左侧L5神经根受压明显，清理L4神经根背侧黄韧带及腹侧椎间盘组织，射频消融椎间隙及纤维环组织，进行髓核摘除及纤维环成形，用磨钻磨除部分关节突关节骨质，探查左侧L4及L5神经根并将其充分松解。直腿抬高试验及咳嗽动作后可见神经根搏动良好，滑动自如，神经根表面血管充盈良好，无明显受压。术中出血约20mL。术后患者双下肢肢端血运、活动、感觉正常，进行营养神经、脱水消肿、抗生素治疗，术后卧床时进行踝泵运动，择期应用低分子肝素预防血栓形成。术前ODI指数为32.1%，术后1周为4%。术前疼痛VAS评分为8分，术后1周为2分。术后患者左下肢疼痛明显减轻，支具保护下床行走。术后1个月复查腰椎CT（图1），患者腰痛及腿部症状明显减轻。

讨论

腰椎间盘突出症临床常见，其发病机制复杂，患者症状较严重。随着人们生活、学习、工作方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率逐年升高，而且患者趋向于年轻化。文献报道腰椎间盘突出症患者采用射频消融术、椎间孔镜手术治疗具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点。Garau的研究表明射频消融术能够减轻腰椎间盘突出症患者大约50%的疼痛，术后患者恢复良好。Tsuchiya等报道腰椎间盘突出症射频消融术后3个月患者疼痛症状基本消失。霍路遥等报道射频消融术和经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症均可取得良好的疗效，而射频消融术更适用于年轻患者。Zhao等报道经皮椎间孔镜手术治腰椎间盘突出症的疗效与后路腰椎间融合术相似，但是椎间孔镜手术具有手术时间短、失血量小、并发症少、安全性高等优点。本例相对年轻，但是疼痛症状明显，而且L4、5椎间盘突出程度较大，L3、4椎间盘突出程度较小，采用开放手术和双节段脊柱内镜下椎间融合术治疗则存在手术时间长、创伤大、术后恢复慢的缺点，而双节段椎间孔镜术中疼痛难以忍受，双节段射频消融又无法彻底消除L4、5椎间盘突出，讨论后决定于局部麻醉下行L3、4经皮穿刺低温等离子射频消融术，行L4、5椎间孔镜髓核摘除、神经根松解术，缩短了手术时间，减轻术中疼痛，患者术后疼痛明显缓解，疗效满意。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年3月第40卷第3期