作者：章沿锋，李云泽，彭志友，饶跃峰，冯智英，浙江大学医学院附属第一医院；徐静娴，太和县人民医院

带状疱症后神经痛通常表现为剧烈的烧灼样、撕裂样、阵发性疼痛，伴随皮损区域痛觉异常或痛觉过敏。其疼痛机制尚未阐明，老年患者往往较严重，而且传统镇痛药物、中医中药等常规治疗手段疗效欠佳，极大地影响患者生活质量。短时程脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS） 目前是治疗顽固性带状疱疹后神经痛最为有效的方法之一。它是将电极置入椎管硬膜外腔，通过电流刺激脊髓以阻断疼痛信号向大脑传递，继而达到治疗疼痛的新方法，作为一种方便、可逆的微创治疗方法，具有创伤小、疗效确切、安全性高的特点，在治疗带状疱疹后神经痛中得到广泛应用。

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现， 是静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）最严重的表现形式，也是仅次于心肌梗死和脑卒中的全球第3 大急性心血管综合征。浙江大学医学院附属第一医院疼痛科自2015 年开展短时程SCS 治疗带状疱疹后神经痛以来，2024 年2 月发生首例术后APE。本文回顾分析其诊治经过，为SCS 植入术后并发APE 的识别及诊治提供参考。

1. 临床资料

患者男，84 岁，身高168 cm，体重60 kg，4 月前左侧枕部无明显诱因出现疼痛，疼痛呈针刺样，触摸后疼痛加剧，影响睡眠，数日后枕部皮肤出现疱疹。当地医院诊断为“带状疱疹”，曾予抗病毒药物、激素和加巴喷丁治疗，疼痛仍明显，影响睡眠，衣服领子等触碰局部皮肤疼痛难忍。患者在外院接受左侧C2、C3 神经根脉冲射频治疗后疗效欠佳。

于2024 年2 月1 日就诊于浙江大学医学院附属第一医院疼痛科，在X 线+ 超声双引导下行左侧C2、C3 背根神经节脉冲射频+ 枕神经阻滞，同时给予普瑞巴林、氨酚羟考酮、甲钴胺注射液和利多卡因软膏等药物。术后1 周复诊，仍存在中、重度疼痛，影响睡眠。

患者既往高血压病10 年余，服用苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg 每日1 次、氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5 mg 每日1 次，血压控制稳定；糖尿病1 年余，服用二甲双胍片500 mg 每日1 次，格列齐特缓释片30 mg 每日1 次，血糖控制尚可；冠状动脉粥样硬化性心脏病10 年，服用氯吡格雷75 mg 每日1 次抗血小板治疗，入院时已停药7 d；慢性支气管肺炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病10 余年。体格检查：患者神志清，精神欠佳。

左侧枕部可见7 cm×7 cm 左右疱疹后色素沉着、瘢痕，棉签接触诱发痛阳性，局部感觉减退。双侧额纹及鼻唇沟正常，伸舌居中。双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐未闻及明显病理性杂音。腹无压痛及反跳痛，未及明显包块。四肢肌力正常，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。24 h 内的数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评分最痛为7 分，平时为 4 分。神经病理性疼痛筛查量表评分 4 分，健康问卷躯体症状群量表评分10 分，抑郁症筛查量表评分12 分，广泛性焦虑量表评分5 分。

术前实验室检查（2 月20 日）：心肌酶谱、肝肾功能、血常规、高敏肌钙蛋白定量、红细胞沉降率、术前四项、血清蛋白电泳等指标正常，血浆D-二聚体为 1440 μg/L。左下肢动脉彩色多普勒超声（2 月20 日）见双下肢动脉部分内- 中膜不均增厚伴多发斑块，双下肢深静脉显示部分血流通畅。肺部计算机断层扫描（computed tomography，CT）（1 月25 日）示慢性支气管炎、肺气肿，右上胸膜下肺大泡形成。颈椎磁共振（magnetic resonance，MR）检查（1 月17 日）示颈椎退行性变，C4 ～ C6 椎体变扁；颈椎间盘变性，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎间盘轻度突出（中央型）。脊柱胸腰段MR 平扫（2 月22 日）示胸腰段退行性变。

患者入院后给予普瑞巴林（150 mg 每日3 次）、奥卡西平（150 mg 每日2 次）镇痛治疗，甲钴胺注射液（500 μg 每日1 次）营养神经，排除相关手术禁忌后于2 月22 日在静脉镇静和局部麻醉下行SCS植入术，电极放置于脊柱正中偏左侧，末端于C2 椎体水平，术中测试采用强直性（Tonic）模式，治疗参数0-、1+、2+（脊髓电刺激电极共8 个触点，即0 ～ 7，需要设置正负极形成回路才能工作，0- 表示0 触点为负极，1+、2+ 表示1、2 触点是正极），振幅1.7 mA，脉宽430 μs，频率40 Hz。测试时电流良好覆盖疼痛区域。

术后告知患者绝对卧床12 h，之后缓慢起身同时佩戴颈托以防止电极移位。术后第1 天（2 月23 日）患者无心慌、胸闷等不适感，左侧头颈部原疱疹区域有麻木感，疼痛有所减轻，无爆发痛发作，存在轻度疼痛，不影响夜间睡眠。NRS 评分3 分。夜间经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2） 最低92%（术前为97%），予低流量双鼻导管吸氧3 L/min后，SpO2 上升至98%，早上8 时SpO2 92%，改为面罩吸氧5 L/min，SpO2 上升至95% 后，改为鼻导管吸氧。家属诉平日在家SpO2 为90% ～ 94%，血气分析结果氧分压 66.8 mmHg。

术后第2 天（2 月24 日）情况同前，鼻导管吸氧2 L/min 时SpO2 95% ～ 97%，D- 二聚体为7242 μg/L FEU，改为面罩吸氧5 L/min，SpO2 97% ～ 100%。术后第3 天（2 月25 日）， 面罩吸氧5 L/min，SpO2 98% ～100%，常规复查 D-二聚体9777 μg/L，复查血气分析：氧分压 61.1 mmHg。肺动脉计算机断层扫描血管造影检查（computed tomography angiography，CTA）示两侧肺动脉分支栓塞。

与患者及家属反复沟通后，拔除SCS 电极。拔除后4 h 左右予低分子肝素5000 U 皮下注射抗凝治疗。（2 月29 日）复查 D-二聚体为2376 μg/L FEU，血管外科会诊后将低分子肝素改为利伐沙班15 mg 每日2 次，共3 周，之后20 mg 每日1 次维持治疗。SCS 拔除后4 d 患者枕部为轻度疼痛，无心慌、胸闷等不适，睡眠佳、精神可，NRS 评分2 分，患者出院，建议患者出院3 月后复查肺动脉CTA。3 月14 日门诊复查D- 二聚体为664 μg/L，患者左侧枕部原疱疹区域疼痛缓解，NRS 评分2 分，继续普瑞巴林（150 mg 每日3 次）、奥卡西平（150 mg 每日2 次）、度洛西汀（30 mg 每日1 次）镇痛治疗。术后3 月复诊患者D- 二聚体恢复正常，肺部CTA 未见明显异常。

2. 术后并发急性肺栓塞原因分析

该患者由于带状疱疹性神经痛，持续药物治疗4 月，同时2 次入院行神经射频治疗，但治疗效果不明显，疼痛控制欠佳，是SCS 植入术的适应证。本例患者SCS 术后疼痛明显缓解，但遗憾的是并发APE，拔除电极后应用抗凝药物，无血流动力学波动，治疗后恢复良好，未见明显后遗症。

2.1 服用抗凝药物患者SCS 植入术前未桥接治疗

在疼痛微创介入手术中，SCS 植入术属于出血高风险手术，一旦出血，椎管内血肿压迫脊髓将导致严重并发症。患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10 年，平日服用氯吡格雷抗血小板治疗，在疼痛科门诊就诊时，医生建议先停药7 d。服用抗血小板药物的患者，术前应评估缺血及出血风险，决定是否停药或桥接。该患者最近12 个月之内未曾发生过急性冠脉综合征、无冠状动脉支架植入术、无经皮冠状动脉介入治疗、脑卒中和下肢动脉栓塞。因此未给予低分子肝素桥接，而且术后也未给予抗凝药物，这可能是导致术后高凝状态的一个原因。

2.2 慢性疼痛和SCS 植入围手术期急性疼痛加重血液高凝状态

患者带状疱疹神经痛剧烈且持续时间长，机体长期处于慢性疼痛和高应激状态。应激可导致高凝状态，表现为促凝因子合成增加（纤维蛋白原和凝血因子Ⅶ），纤溶能力降低，血小板活性增加。机体在高应激状态也可能通过调控凝血和纤溶因子的基因编码来影响凝血活性。此外，疼痛造成的慢性应激还会增加多种应激激素水平，会导致儿茶酚胺和皮质醇水平波动，进而导致血液高凝状态。

患者SCS 植入时，术中需要询问患者电刺激覆盖范围，往往使用局部麻醉联合镇静麻醉。穿刺的疼痛夹杂着原有疼痛，进一步刺激交感神经，并通过β1 介导作用抑制纤维蛋白溶解，而血管内皮β1 肾上腺素受体受到刺激后会导致细胞内前列环素合成减少，最终影响组织型纤溶酶原激活剂的释放。

2.3 术前禁食、禁饮和术后活动减少致血流缓慢

该患者接受SCS 治疗需要静脉麻醉，禁食、禁饮数小时。同时SCS 植入后为预防移位，尤其是颈部，常建议患者在术后10 ～ 12 h 内尽量平躺为主，术后1 d 可起床下地活动，但要避免弯腰、扭身等动作，以免电极移位。患者活动减少，下肢静脉血流缓慢，血液浓缩黏稠，血流缓慢。加之患有糖尿病多年、高脂血症，易引起血小板聚集致静脉血栓形成，脱落的血栓进入肺动脉，造成肺栓塞。

2.4 患者高龄且合并基础疾病较多

老年人免疫平衡受损，患带状疱疹后临床症状较重，受累范围广，易出现带状疱疹后遗神经痛，而且疼痛往往为中、重度，严重影响其生活质量，使用镇痛药物、神经射频治疗等疗效欠佳。本患者为84 岁高龄老人，伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、高血压和糖尿病等多种基础疾病，血管内膜的损伤及高凝状态是并发肺动脉栓塞的高危患者。此外，高龄患者平时活动少，下肢肌肉泵功能减弱，血流缓慢，血管壁老化损伤，静脉瓣膜窝处的血流淤滞，以上因素均导致该患者术后更易发生肺栓塞。

来源：章沿锋,李云泽,徐静娴,等.老年带状疱疹后遗神经痛行脊髓电刺激植入术后并发急性肺栓塞1例报道[J].加速康复外科杂志,2025,8(01):32-37.