作者：刘琴,李娟,重庆医科大学附属儿童医院药学部/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/结构性出生缺陷与器官修复重建重庆市重点实验室，中国人民解放军陆军特色医学中心药剂科

复方利多卡因乳膏是酰胺类局部麻醉药,可通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流以稳定神经细胞膜,产生局部的麻醉效果,但可能会引发不良反应。本文对1例复方利多卡因乳膏致过敏性休克进行报道,结果如下。

1　病例资料

患者,女,28岁,孕7+3周于当地医院建档,基础血压为119/81 mm Hg,查血常规:血小板计数54×109/L,考虑“单纯性血小板减少症”。定期复查血常规,血小板计数(31~44)×109/L。孕28+6周复查血常规:血小板计数49×109/L,血小板相关抗体未见明显异常,查产科超声:估测胎儿体质量(1 093±160)g,综合参数相当超声孕周27+5周,超声孕周较停经周数小8 d;骨髓穿刺检查结果提示:(1)粒红两系未见异常,细胞外铁偏少;(2)巨细胞较多,以颗粒型为主。孕37+1周复查产科超声:估测胎儿体质量(2 288±334)g,综合参数相当超声孕周33+4周,超声孕周较停经周数小3+4周,考虑“胎儿生长受限”,遂收治入院。患者体况平素一般,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,否认肝炎、结核等传染病病史和药物过敏史,无输血史。体格检查:T 36℃,P 107次/min,R 21次/min,BP 126/79 mm Hg,孕前体质指数(BMI)22.06 kg/m2。产科检查:宫高34 cm,腹围104 cm,胎方位LOA位,胎心率132次/min。坐骨结节间径8.5 cm,耻骨弓角度≥90°。

完善相关超声检查,患者入院后检测羊水指数:6.9,入院4 d后检测羊水指数:3.9,呈进行性下降,且伴胎动减少,不除外胎儿呼吸窘迫可能,考虑胎儿生长受限,沟通后行子宫下段剖宫产术终止妊娠。第2天12:40行术前准备导尿,使用复方利多卡因乳膏润滑导尿管缓解疼痛及减少尿道刺激;12:45入手术室后常规监测,发现患者全身荨麻疹,以会阴部最严重,考虑复方利多卡因乳膏过敏,此时监测血压、脉搏均正常,胎心率145次/min,立即予以地塞米松10 mg静脉推注抗过敏治疗;13:10患者突然出现呼吸困难,血压81/37 mm Hg、心率78次/min;胎心率60次/min,考虑胎儿窘迫及过敏性休克,立即予甲泼尼龙40 mg静脉滴注、肾上腺素50μg静脉推注,全麻下实施紧急子宫下段剖宫产术,联系儿科做好抢救新生儿准备;13:23取出一活女婴,体质量2 500 g,术毕孕妇血压、脉搏正常,按压子宫见阴道流血少,留置尿管通畅,尿色、量均正常,胸腹部、臀部、双下肢皮疹逐渐消失,面部少量皮疹。继续观察治疗2 d,患者生命体征正常,无并发症,痊愈出院。

2　讨　论

2.1　药品不良反应(ADR)相关性分析　诺式评估量表法[1]在药物ADR事件评价中的应用日益广泛,本病例采用该法进行ADR相关性评价,相关问题及得分如表1所示。

根据患者情况,应用诺式评估量表法对本案例中复方利多卡因乳膏和过敏性休克进行相关性评价:(1)利多卡因浸润麻醉有引起严重过敏ADR的报道,患者ADR症状及类型符合该药说明书中ADR相关内容。(2)据文献报道,过敏性休克多发生于首次用药0.5 h或发生于连续用药体内产生抗体后再次用药时[2]。本例患者使用该药5 min后出现全身荨麻疹,进而发生过敏性休克,说明用药与ADR的出现有合理时间逻辑关系。(3)停药并积极救治后ADR症状改善。(4)患者未再使用该药品,无再激发结果。(5)基本可排除其他合并用药导致该ADR发生的可能性。(6)患者的生命体征变化及检查等均可证实该ADR。综合各项问题得分,该患者最终得分为7分,属于“很可能有关”,考虑本案例为复方利多卡因乳膏导致的速发型严重ADR。

2.2　复方利多卡因乳膏作用机制及ADR文献报道复方利多卡因乳膏是2.5%利多卡因与2.5%丙胺卡因两种药物1∶1混合而成的酰胺类局部麻醉药,两者通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜,产生局部性的麻醉效果[3-4]。利多卡因起效快,穿透能力强及安全范围较大;丙胺卡因起效时间相对较慢,药性持续时间较长,代谢快。二者联合使用时会形成一种从固态混合物变成液态混合物的低共熔溶剂状态,起到“促渗剂”作用,不仅提高了药物有效性,且对皮肤无刺激作用,进一步达到时效长、起效快、药效强、刺激小的麻醉效果[5-8]。

利多卡因局部浸润麻醉引起过敏反应的病例较多,轻者出现局部皮肤过敏反应,重者出现过敏性休克后经及时抢救生命体征恢复平稳,也有抢救无效死亡的案例[9-10]。复方利多卡因乳膏使用方便,在临床上常用于各种外科手术的术后镇痛、静脉穿刺、静脉插管及黏膜表面麻醉的预处理,尤其适用于儿童患者[11]。该乳膏主要用于皮肤、鼻、口、咽、喉、气管、尿道等部位,近年来也被广泛用于美容、矫形手术方面。常规外用复方利多卡因乳膏安全性较高,ADR大多数较轻微,在国内外文献中ADR报道较少,大多为接触性皮炎[12-13]。2021年钟瑜明等[14]曾报道了复方利多卡因乳膏致儿童高铁血红蛋白1例。金玲芬等[15]曾报道了复方利多卡因乳膏致儿童中毒1例并对文献进行检索发现1990年1月—2020年1月共报道了致儿童中毒反应20例,其中出现惊厥12例,出现高铁血红蛋白17例。因此对于特殊人群如婴幼儿、儿童来说,在使用过程中需提高警惕,即使在允许剂量范围内,也可能造成中毒,推测可能与儿童体质量低、皮肤薄、易吸收等有关,涂抹相同面积时,吸收的药量按体质量计算明显多于成人,因而更易发生中毒[16]。

对于特殊人群妊娠期患者来说,使用复方利多卡因乳膏润滑尿管行导尿术可有效减少不良刺激传导,减轻患者疼痛,明显缓解麻醉苏醒期患者插入尿管的不适和躁动。利多卡因和丙胺卡因能通过胎盘屏障而被胎儿吸收,但未发现生殖过程有特殊障碍的报道。范哲等[17]曾探讨利多卡因乳膏气管导管表面涂抹对行全身麻醉剖宫产的妊高征产妇和胎儿的影响,结果提示,利多卡因乳膏对新生儿无近期影响,但由于未检测孕妇体内儿茶酚胺含量,也未对新生儿远期随访,不能推断利多卡因乳膏对新生儿的远期影响,尚需进一步研究。目前在国内外文献中也未见到复方利多卡因乳膏导致过敏性休克的报道。

2.3　本例严重ADR分析　本例患者体况平素一般,入院前外院检查血小板减少,入院后考虑胎儿生长受限、羊水偏少,行子宫下段剖宫产术终止妊娠。术前患者使用复方利多卡因乳膏后,短时间内全身出现荨麻疹,以会阴部为最,后出现呼吸困难,血压下降等。该患者有明确的接触史,荨麻疹最严重部位与药物接触部位一致,符合接触性皮炎的临床表现。该药品说明书上复方利多卡因乳膏应用部位可产生局部反应,以苍白、红斑及水肿较多见,这些反应多短暂且轻微,对局部麻醉药的过敏性休克反应很罕见;同时,使用同批次产品的其他患者未出现任何局部ADR,故可排除产品质量问题。患者既往无药物过敏史及家族过敏史,否认有化妆品及护肤品等过敏史;此次为首次使用该药,在接触该药后的短时间内即发生过敏性休克实为少见,因此推测此次过敏性休克可能与患者个体对酰胺类局麻药物敏感引发的变态反应有关。2.4　临床使用复方利多卡因乳膏时注意事项　妊娠期是一个特殊的生理期,期间各系统均有明显的适应性改变,因此药物在体内发生的变化与非妊娠期有明显差异。本例妊娠期患者在使用复方利多卡因乳膏时发生接触性皮炎,进而发生过敏性休克,除可能与患者个体对利多卡因局麻药敏感引发的变态反应有关外,其他辅料导致皮肤过敏的可能性也不能除外,如叶媛等[18]也考虑软膏辅料中的卡波姆及蓖麻油与过敏反应发生存在一定关系。

复方利多卡因乳膏在使用中发生过敏性休克值得临床提高警惕,为有效应对ADR的发生,应注意以下几点:(1)使用药物前应仔细反复询问患者有无过敏史,尤其是对特殊人群(老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女)、身体素质差或过敏体质的应特别关注;(2)严格按照说明书要求,严格把握适应证、用法用量,即使药物安全性高,也不能忽视其ADR;(3)用药全程加强监护,建议用药前先小范围进行涂抹,待观察一段时间无不良反应后再用药,用药后密切监控皮肤变化及ADR;(4)准备好急救预案,确保抢救设施和急救药品到位。对于过敏性休克,要及时清除致敏物,根据局部和系统症状果断采取措施,及时抢救,并加强预后监护。

参考文献略。

来源：[1]刘琴,李娟.复方利多卡因乳膏致过敏性休克1例[J].临床合理用药,2025,18(11):158-160.