作者：郭哲源，苏泽耿，李林桂，张顺才，许晓玲，尹玉花，徐翔，汕头大学医学院附属肿瘤医院麻醉科

1. 病例资料

患者，女，65岁，身高155 cm，体重66 kg，美国麻醉医师协会分级为Ⅲ级。因“活动后气促1年”入院。患者1年前出现活动后气促，停止活动后休息可缓解，当时未予以重视。近半年发现颈部肿物生长明显，呼吸困难加重。遂转入汕头大学医学院附属肿瘤医院进一步诊治。

实验室检查：甲状腺球蛋白>500 ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体573 IU/mL；心电图显示窦性心律，伴有房性早搏。颈部+胸部平扫增强CT检查发现甲状腺两侧叶增大伴多发结节（左叶增大为主），符合胸骨后甲状腺肿。

超声心动图检查显示：左房稍大，升主动脉增宽，主动脉瓣微量反流，肺动脉少量反流，左室收缩功能正常，舒张功能减低。术前经过多学科会诊讨论，建议对患者进行气道三维重建。将重建图像与CT多层面图像进行对比后发现：患者的甲状腺肿物最大直径达到了133 mm， 其中， 位于锁骨上的可见部分仅24.19 mm，进入胸腔部分的肿物直径则超过了100 mm；而肿物体积更是高达340 235.72 mm3，其中锁骨上部分体积为49 398.08 mm3，仅为总体积的1/7。这个巨大的甲状腺肿物导致患者的气管受压右偏；气管最狭窄处的直径为6 mm，狭窄程度达到了60%。

最窄段气管长约3 cm，位于胸锁关节的上下水平。患者的声门至气管隆嵴的距离约为12 cm，距离气管最狭窄处约6 cm。最终，经过麻醉科、胸外科、重症医学科等多方讨论，确认患者的肿物大部分位于后纵膈，后方紧邻胸椎，紧贴心脏和主动脉弓，被众多重要组织器官所包绕。因此，手术难度和风险均很高，麻醉插管也存在极大困难。

然而，如果不尽快进行手术，甲状腺肿物继续生长后会进一步压迫气管，对患者的生命安全构成极大威胁。在与患者及其家属进行充分沟通后，决定在保留患者自主呼吸的情况下进行清醒气管插管。人工气道建立后，将在全麻下实施“胸骨劈开胸骨后甲状腺切除术”。同时，准备了经鼻高流量氧疗设备和体外膜肺氧合作为应急措施。若插管失败，将立即启动高流量给氧并同时开启体外膜肺氧合以确保患者的生命安全。

患者入室后，血压为149/92 mmHg、心率110 次/min、血氧饱和度93%、呼吸频率16次/min。因患者呼吸困难，故取半卧位。同时，经鼻给予高流量氧疗并开放右前臂静脉通路。术前准备完成后，在超声引导下，行左桡动脉穿刺置管测压，以及右股静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。穿刺期间，采用简便雾化器，协助患者在氧流量5 L/min的条件下，吸入2%利多卡因100 mg和地塞米松5 mg，共计6 mL。

雾化结束后，嘱患者分次口含2%利多卡因凝胶，共计100 mg。待患者口咽部出现麻木感后，用5 mL注射器行环甲膜穿刺，向气管内注射2%利多卡因3 mL，并嘱患者咳嗽，以使局部麻醉药在气管内充分扩散。随后，将硬膜外导管插入纤维支气管镜吸引孔，其中一端超过纤维支气管镜头前端1 cm，另一端连接装有2%利多卡因注射液5 mL的注射器。

在纤维支气管镜引导下，均匀喷洒在患者声门上下及悬雍垂两侧，共进行2次喷洒，以充分表面麻醉口咽部。待表面麻醉充分起效后，将ID 6.5加强型气管导管套入纤维支气管镜，在其引导下顺利将导管跨过最狭窄处，插管深度距门齿28 cm。

此时，患者对气管导管耐受良好，生命体征平稳，听诊可闻及双肺呼吸音清晰。确认插管成功后，将患者由半卧位改为甲状腺体位。同时，进行麻醉诱导，待麻醉深度稳定后开始手术。术中患者生命体征平稳，手术时长165 min，共入晶体液1 000 mL，胶体液500 mL，术中出血20 mL， 尿量200 mL。

术毕， 给予患者足量镇痛，并带气管导管转入ICU。在ICU第6天，于纤维支气管镜引导下拔除气管导管。拔管第2 天，患者转入普通病房，患者术后无明显不适，恢复良好。

2. 讨论

胸骨后甲状腺肿，指甲状腺向下生长通过胸廓入口或50%以上甲状腺体积处于胸廓入口以下。女性多发，病程长，部分可演变为巨大肿块。该病症常导致气道受压，35%至73%的病例出现呼吸困难，尤其是巨大胸骨后甲状腺肿，临床罕见且处理复杂。本例患者瘤体，直径超8 cm，质量500 g，严重压迫气管，术前已显现明显的呼吸困难。对于此类预期困难气道病例，麻醉管理的关键在于如何建立有效的人工通气。

术前除进行常规的头颈部CT检查外，还实施了气管三维重建，以精确了解气管受压及狭窄情况。鉴于患者气管狭窄段较长，术前气管切开难度大，故决定采用纤支镜引导下清醒气管插管，这也是目前处理预期困难气道的金标准，其成功率高达88%~100%。针对患者气管最狭窄处直径约6 mm的特殊情况，选择ID 6.5加强气管导管，以确保插管顺利且避免漏气或损伤气道黏膜。同时，根据《困难气道管理指南》，术前对患者实施了最大程度的预充氧，鉴于患者长期缺氧，普通面罩吸氧效果不佳，遂采用经鼻高流量氧疗，有效改善氧合，为插管创造有利条件。

清醒气管插管的另一关键是完善的气道麻醉。依据指南，对患者进行了充分的气道表面麻醉，包括协助吞咽、环甲膜穿刺注药等常规手段，并创新地使用纤支镜引导喷洒加雾化吸入局部麻醉药的新方式，确保了麻醉效果，减轻了患者痛苦。此外，面对此类特殊患者，术前还需做好插管失败的准备。

美国医师协会《困难气道管理实践指南》推荐采用ECMO作为挽救患者生命的措施。虽然ECMO 准备流程复杂，但在条件允许时，应提前完成备用工作，以确保在紧急情况下能迅速建立ECMO，保障患者生命安全。

综上所述，为巨大胸骨后甲状腺肿物合并气道狭窄的特殊患者建立人工气道对麻醉医生构成重大挑战。全面的术前评估，完善的插管前准备，充足的氧合，充分的气道表面麻醉与应急预案的制定是成功的关键。

来源：郭哲源,苏泽耿,李林桂,等.巨大胸骨后甲状腺肿伴气道狭窄围术期人工气道管理1例[J].汕头大学医学院学报,2025,38(01):38-39.DOI:10.13401/j.cnki.jsumc.2025.01.009.