作者：甘肃省中医院关节骨科     王猛

布鲁氏菌病是我国西北地区高发的全身性疾病，多累及脊柱，而布鲁氏菌感染引发的单侧膝骨关节炎临床较为罕见。本文拟报道关节镜辅助下关节腔滑膜清理术联合抗菌药物治疗的2例布鲁氏菌感染后单侧膝骨关节炎患者。本研究经甘肃省中医院伦理委员会审批通过（2025-014-01），患者知情同意。

临床资料

病例1，男，32岁，因“左膝关节肿痛6个月，加重10天”于2021年7月21日收入甘肃省中医院。患者自诉6个月前感冒后出现左膝关节肿痛，当地医院给予关节穿刺、关节腔注射玻璃酸钠等治疗后症状无明显缓解，10d前患者左膝疼痛加剧。患者无特殊病史，有牛、羊接触史。膝关节查体：左膝关节肿胀，皮温高，浮髌试验（+）。左膝关节MRI示：膝关节腔积液，关节滑膜增生伴周围软组织增生（图1A~1C）。C反应蛋白（CRP）66.43mg/L，红细胞沉降率（ESR）49mm/h；关节腔穿刺液无菌体液培养（需氧菌培养瓶）鉴定结果为布鲁氏菌属；布氏杆菌抗体测定（试管凝集法）结果为1∶400。采用椎管内麻醉，行关节镜辅助下关节腔滑膜清理术。患者取仰卧位，左下肢大腿根部绑止血带，压力35kPa，常规消毒铺巾，膝关节前内侧、前外侧入路行关节腔探查，可见滑膜增生呈暗红色地毯样（图1D），髌上外侧入路以刨削刀清理髌上囊及内外侧沟增生滑膜组织，清理前后交叉韧带之间、内侧、外侧间室滑膜组织，后内、后外侧入路清理后内侧及后外侧间室增生滑膜组织（图1E），术后留置引流管。术后第2日无引流液流出后拔除引流管。术后静脉滴注头孢曲松钠每日2g，共5d；口服利福平每日0.1g、多西环素每日0.2g、肝泰乐每日0.6g，共21d。术后第4日复查：CRP4.57mg/L，ESR14mm/h。术后第5日出院。术后2个月随访患膝关节活动度与对侧一致，肿胀度较术前减轻。术后6个月随访，患者已恢复正常劳动，未诉其他不适。

病例2，男，53岁，因“右膝关节肿痛3年余，加重3天”于2022年10月3日收入甘肃省中医院。患者3年前出现右膝关节肿痛，多家医院诊断为膝骨关节炎，给予口服药物（具体不详）、关节腔穿刺等治疗后效果不佳，3d前膝关节疼痛加剧。患者无特殊病史，有牛、羊接触史。膝关节查体：右膝关节肿胀，皮温不高，浮髌试验（+），胫骨后沉，前后抽屉试验（+）。右膝关节X线片示：关节间隙变窄，关节软骨侵蚀严重（图2A、2B）。右膝关节MRI示：右膝关节腔积液，关节滑膜增生，前后交叉韧带、内外侧半月板损伤（图2C、2D）。CRP60.11mg/L，淀粉样蛋白A270.4mg/L，ESR44mm/h；布氏杆菌虎红平板凝集试验（+），关节腔穿刺液无菌体液培养（需氧菌培养瓶）鉴定结果：布鲁氏菌属。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，行关节镜辅助下关节腔滑膜清理术。患者取仰卧位，右下肢大腿根部绑止血带，压力35kPa，常规消毒铺巾。膝关节前内侧、前外侧入路行关节腔探查，可见滑膜增生呈暗红色地毯样（图2E），髌上外侧入路以刨削刀清理髌上囊及内外侧沟增生滑膜组织，前交叉韧带损伤，残留部分松弛，后交叉韧带张力差，外侧半月板缺如，胫骨平台软骨损伤（图2F），内侧半月板质地差，后内侧、后外侧入路清理后内侧及后外侧间室增生滑膜组织（图2G）。术后留置引流管，术后第2日无引流液流出后拔除引流管。术后静脉滴注头孢曲松钠每日2g，共5d；口服利福平每日0.1g、多西环素每日0.2g、肝泰乐每日0.6g，共21d。术后第3日复查：CRP29.96mg/L，淀粉样蛋白A67.6mg/L，ESR41mm/h。术后第5日出院。术后2个月随访，患侧膝关节疼痛缓解，膝关节活动度较术前改善［（15°~110°）vs.（0°~130°）］，肿胀度较术前改善。术后1年随访，患者患肢功能与对侧无异。

讨论

布鲁氏菌病是全球广泛传播的人畜共患病之一，最常见的症状是发热，伴随乏力、头痛、肌肉酸痛、骨关节痛等。对于骨关节而言，布鲁氏菌感染不仅可以造成骨破坏，还可以作用于成骨细胞而影响骨再生，诱导骨细胞凋亡，损害骨关节组织，浸润关节面。布鲁氏菌感染引发的单侧膝骨关节炎临床上比较罕见，一般发病较急。由于布鲁氏菌感染的症状不典型，且缺乏快速精准的诊断方法，容易导致误诊。

布鲁氏菌病的主要危险因素包括直接接触受感染的动物或食用动物产品。布鲁氏菌是一种兼性细胞内病原体，布鲁氏菌病的诊断主要依赖临床表现和实验室检查。由于其临床表现缺乏特异性，诊断常需结合血清学检测、细菌培养和分子生物学技术（如PCR）等方法。血清学检测中，布鲁氏菌抗体检测（如虎红平板凝集试验、试管凝集试验等）是常用的诊断手段。细菌培养则需要在特殊培养基上进行，且时间较长。分子生物学技术可以快速检测布鲁氏菌的DNA，提高诊断的敏感度和特异度。

目前对于布鲁氏菌病的治疗以抗菌药物为主，世界卫生组织推荐三联疗法：多西环素（0.1g，每日2次）、利福平（每日0.6g）和链霉素（每日1g），持续6周。布鲁氏菌病的复发率仍较高，为5%~15%。因此，治疗过程中需严格遵循治疗方案，并密切监测患者的反应和病情变化。对于布鲁氏菌感染后单侧膝骨关节炎急性期患者，关节镜辅助下关节腔滑膜清理术联合抗菌药物治疗是一个可行的治疗方案。在药物控制的同时，进行关节腔病变滑膜的清理，能够在短时间内清除病灶，显著缓解关节疼痛和肿胀等症状，为后续的抗布鲁氏菌治疗提供良好的联动效果。本研究报道的2例患者均有牛、羊接触史，均为单侧膝关节发病，病例1较为年轻，病程相对较短，关节镜辅助下关节腔滑膜清理术联合抗菌药物治疗后快速控制膝关节感染，从而减少布鲁氏菌对膝关节的破坏。病例2为中老年患者，病程较长，关节破坏严重，容易误诊为膝骨关节炎而行膝关节置换术，但布鲁氏菌感染易导致假体松动，应采用关节镜辅助下关节腔滑膜清理术联合抗菌药物治疗后控制感染，如果还存在膝关节疼痛等关节炎症状，待感染控制后可再行膝关节置换术。

对于布鲁氏菌感染后单侧膝骨关节炎患者，关节镜辅助下关节腔滑膜清理术疗效显著，可快速控制膝关节感染，有效改善患者急性症状，减少关节破坏，结合足量、全程抗菌药物治疗可有效控制感染，减少复发。笔者认为，在有明显关节病变，且药物控制无效，或者短期内达不到治疗效果时，关节镜手术联合抗菌药物治疗可有效改善患者症状。关节镜辅助下关节腔滑膜清理术联合抗菌药物是治疗布鲁氏菌感染后膝骨关节炎较为有效的方法之一。

来源：中华骨与关节外科杂志2025年3月第18卷第3期