作者：刘 冰,姬宏宇，河北北方学院研究生学院,河北北方学院附属第一医院妇科

1 病例介绍

患者女,51岁,因“腹胀伴阴道不规则出血3个月”于2023-04-03就诊于河北北方学院附属第一医院。患者自2023-01起无明显诱因出现腹胀,同时伴有阴道不规则出血。行妇科检查可见宫颈口有组织填塞,取肿物活检,术后病理回报:(宫颈肿物)恶性肿瘤,上皮来源。考虑患者宫颈口可见肿物脱出,病理提示恶性,遂收入院治疗。入院查体,妇科检查示:宫颈口可见大小约1.5cm肿物脱出,质地糟脆。MRI(2023-03-29)示:子宫前倾前屈位,子宫、宫颈及周围间隙见多发巨大不规则团块影,呈等T1稍长及长T2混杂信号,DWT均呈明显高信号,增强扫描示病灶呈明显不均匀强化,边缘见线状更高强化,部分病灶内部见斑片状低强化区。提示:1盆腔内巨大占位性病变,倾向恶性,来源于宫颈?;2考虑双侧盆壁内多发肿大淋巴结可能大,右侧为主,部分融合。入院后初步诊断:1宫颈管肿物(子宫内膜癌?宫颈癌?),2盆腔肿物(卵巢癌?子宫内膜来源?宫颈来源?)。宫颈肿物活检病理+免疫组化:(宫颈肿物)低分化癌,倾向低分化腺癌。进一步免疫组化示:CE5/6(-),Ki-67(+)(50%~75%),ER(-), PR(-),CK7(+),P63(-),P53(错义突变),Vimentin(+),CEA(-),HNF-1β(-),Napsi n A(-),WT-1(+)。2023-04-11于我院行手术治疗,术中所见:子宫萎缩,右侧卵巢表面、左侧卵巢、双侧骶韧带处、子官直肠窝、左侧结肠旁沟、右侧结肠旁沟等多处可见结节或菜花样肿物;大网膜呈饼状改变;肝脾表面及膈肌表面可触及病灶;小肠及结直肠、空回肠表面可见密集颗粒样转移。术中冰冻病理回报:低分化腺癌。行“经腹全子宫切除术+双侧输卵管、卵巢切除术(卵巢动静脉高位结扎术)+大网膜切除术+肠表面转移结节切除术+阑尾切除术+盆腔粘连松解术。术后病理回报:(全子官+双附件)宫颈HPV相关性宫颈癌,部分具有低分化鳞状细胞癌的形态,部分高度提示高级别神经内分泌癌(小细胞癌亚型)累及双侧输卵管、双侧卵巢、子宫浆膜及双侧宫旁,可见大量脉管癌柱。修订诊断:1宫颈鳞状细胞癌(SCC)合并高级别神经内分泌癌小细胞癌亚型IVB期:2子宫高分化子宫内膜样癌1A期。术后行依托泊苷140mg+顺铂100mg化疗2周期。

2 讨 论

宫颈神经内分泌癌(NECC)是一种极为罕见且高度恶性的宫颈肿瘤,占侵袭性宫颈癌的1.4%[1]。世界卫生组织对宫颈神经内分泌癌(NECC)的分类包括低级别和高级别,在低级别中,进一步区分为类癌和非典型类癌;高级别则包括小细胞癌和大细胞癌。小细胞神经内分泌癌(SCNEC)为NECC最常见的形式,其特征为高度侵袭性及较大的淋巴转移和血液转移风险,预后明显差于相同分期的宫颈鳞癌及腺癌[2-4]。SCNEC与SCC同时发生的情况极为罕见,相关的研究和临床数据较少。

SCENC的典型临床表现包括不规则阴道出血或性交后出血,只有少数患者会表现出神经内分泌相关症状,例如类癌综合症或库欣综合症等,部分患者可能出现抗利尿激素分泌不当综合症的症状[5]。单靠临床表现及妇科检查无法辨别SCENC与SCC。SCNEC病灶肉眼表现为外生菜花样、内生浸润型或溃疡型肿块,临床可形成“桶状宫颈”,主要病理变化为肿瘤细胞的死亡、凋零和大量的淋巴组织侵入[6]。与其他种类的神经内分泌瘤相似,多表现为扩散性分布、巢状结构、波状环绕血管生长的特征,并且展示出特有的细胞属性,例如胞质稀薄、细胞核深染、染色质呈细粒状、核分裂象较为常见。而SCC往往具有较多的胞质、较少的规则细胞核及明显的胞质界限。SCC肿瘤细胞展现出不同数量的密集胞质,有时表现出角化现象和清晰的胞质界限,因此角化异型性的特征有助于确认鳞状细胞癌的诊断[7]。研究显示[8],MRI平扫能展示神经内分泌癌的大小、位置、肌层侵犯及远处转移情况,但其影像特征与宫颈鳞状细胞癌和腺癌相似,难以区分,然而,神经内分泌癌的扩散系数显著低于后两者。SCNEC的诊断主要依赖于免疫组织化学,常用的标志物包括CD56、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬粒蛋白A(CGA)和Syn。研究显示,在SCNEC病例中,CD56的阳性率达到100%,而CGA、Syn和NSE的阳性率分别约为52.0%~72.9%、59.4%和87.5%[9]。

多数研究者倾向于对早期SCNEC采取开腹或者通过腹腔镜的全子宫切除术,其操作模式主要参考了同期别的宫颈鳞状细胞癌[10]。数据显示,无论是早期还是晚期SCNEC患者的存活几率都比SCC低[11]。化疗的重要性在SCNEC治疗中得到了普遍认可,由于SCNEC的高侵袭性和迅速转移,专家普遍建议各阶段的病人均应进行全身化疗[12-13]。目前,基于铂类药物的治疗方案被视为最佳选择,顺铂/卡铂和依托泊苷(EP)是目前最常用的治疗方案。关于SCNEC的化疗疗程,有研究[14]指出,从功效和副作用的角度来看,4~6次的EP方案可能是最合适的选择;Pei等[12]证实,≥5疗程EP方案对于提高患者预后效果明显,这些结果不仅证实了依托泊苷加顺铂方案的有效性,还指出至少5个疗程为最佳治疗周期。目前,研究多聚焦于免疫疗法和靶向疗法等对SCNEC的治疗效果。SCNECC是一种恶性程度较高的宫颈癌,预后相对较差,尽早治疗可提升生存率。

参考文献略。

来源：刘冰,姬宏宇.宫颈小细胞神经内分泌癌并发宫颈鳞癌1例[J].河北北方学院学报(自然科学版),2025,41(06):40-41+44.