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病例资料

患者，男性，74岁，因腹痛持续2个月、黑便5天就诊。

患者2个月前在外院接受胃镜检查，发现胃窦及十二指肠球部复杂溃疡，胃窦活检病理提示慢性活动性炎症伴溃疡形成。碳13尿素呼气试验结果为阴性。患者近6个月无饮酒史，未使用非甾体抗炎药，既往无手术或药物滥用史，但有不洁性交史。接受8周抗溃疡治疗（质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂）后腹痛缓解，患者自行停药。入院前5天腹痛复发并出现反复黑便。

入院时查体显示上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：血红蛋白117 g/L（正常范围：130-175 g/L），平均红细胞体积101.8 fL（正常范围：82-100 fL），血小板计数159×109/L（正常范围：125-350×109/L），白蛋白31 g/L（正常范围：40-55 g/L），粪便隐血试验阳性，幽门螺杆菌（HP）抗体阴性。腹部CT检查：双侧腋窝及腹股沟区淋巴结无明显肿大（图A）。胃镜检查：胃窦（图B）及十二指肠（图C）活动性溃疡。内镜下用肾上腺素盐水（1:10000）对胃窦溃疡进行止血，因溃疡病变活动性出血，胃镜下未行活检。

该患者出血性消化性溃疡的可能病因是什么？

诊断治疗

该患者为老年男性，主要症状为腹痛，经诊断确认其胃窦及十二指肠球部多发溃疡。常规抗溃疡治疗效果不佳，停药后黑便复发。患者过去6个月无饮酒或非甾体抗炎药使用史，且无HP感染证据。因此，需对胃十二指肠溃疡进行鉴别诊断，包括Zollinger–Ellison综合征、胃恶性肿瘤、克罗恩病、特发性因素、肥大细胞增多症、淀粉样变性，以及感染（如结核、梅毒、巨细胞病毒）等。

经了解，该患者有多名性工作者接触史。随着我国老年人口的增加，医院梅毒或艾滋病的老年患者诊断率上升，医务人员怀疑患者的消化性溃疡与性传播疾病有关。经过多次深入询问，患者最终承认过去有多名异性不洁性交及口交史。患者否认生殖器硬结或溃疡史。后续血清梅毒螺旋体（TP）颗粒凝集试验结果阳性，TRUST滴度1:2，人类免疫缺陷病毒（HIV）检测结果阴性。

进行第二次胃镜检查，并在内镜引导下对溃疡病变进行多次活检。胃（图D）和十二指肠（图E）活检标本的组织病理学检查显示慢性活动性炎症伴溃疡形成。胃溃疡活检标本的免疫组化染色对TP呈弱阳性（图F和G）。对胃和十二指肠溃疡活检标本进行宏基因组测序（MetaPath）检测病原体核酸，发现TP。

最终，患者被诊断为胃十二指肠梅毒。

治疗与转归：予苄星青霉素240万单位肌注（每周1次，共3周），10天后腹痛缓解，大便转黄。3个月后胃镜复查显示溃胃窦（图H）和十二指肠球部（图I）多发溃疡已愈合，随访4个月无复发。

小结

梅毒是由TP引起的慢性传染病，主要通过性接触、母婴垂直传播和血液传播。梅毒通常表现为全身性皮肤和生殖器损伤，但内脏器官受累罕见。在胃肠道梅毒病例中，胃是最常受累的器官之一，但发病率仅为1%。胃和十二指肠同时受累更为罕见。

胃十二指肠梅毒的临床表现缺乏特异性症状，部分患者症状类似于消化性溃疡病。TP侵袭胃十二指肠黏膜的途径有两条：经口腔和食管下行，以及通过血液传播。梅毒性胃十二指肠溃疡是非特异性炎症，皮肤病变可能不明显。患者常隐瞒不洁性交史，临床医生可能对疾病缺乏全面了解，导致误诊和误治。如果患者出现胃肠道症状且梅毒血清学试验阳性，必须仔细评估这些胃肠道表现与梅毒感染的关系。在消化性溃疡的鉴别诊断中应考虑TP感染。

参考文献：

1. Liu B, Guan F, A Rare Cause of Abdominal Pain and Melena, Gastroenterology (2025), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2025.03.031.