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病例资料

患者，女性，35岁，既往体健，曾接受硅胶乳房假体（SBIs）隆胸手术。3个月后，因扁桃体炎引发青霉素耐药性肺炎球菌导致颈部脓肿住院。患者接受颈部及纵隔脓肿手术引流、抗生素治疗及气管切开术。术后两周出现高热及从躯干延伸至四肢的紫癜，最初推测为药物反应，但皮肤活检组织学检查显示荨麻疹性血管炎。自身免疫病筛查实验室检查提示白细胞减少及抗核抗体（ANA）阳性（滴度1:640）。尽管抗磷脂抗体、补体蛋白及系统性红斑狼疮（SLE）特异性抗体检测结果为阴性，仍临床确诊为SLE。每日口服25 mg泼尼松龙后症状迅速缓解。泼尼松龙逐渐减量后，开始抗BLyS单克隆抗体疗法（贝利尤单抗）。1个月后紫癜复发，伴厌食、恶心、乏力及肝胆酶升高。因怀疑SLE加重合并急性肝炎，泼尼松龙剂量增至每日15 mg。随后出现严重腹痛、每日超过10次的水样腹泻伴便血、喉头水肿及皮肤状况恶化。尽管泼尼松龙剂量增至每日60 mg，症状仍持续，遂转入本院。

入院时实验室检查显示白细胞减少（2,100/µL），血红蛋白（11.9 g/dL）及血小板（252,000/µL）正常。天门冬氨酸转氨酶（49 U/L）、丙氨酸转氨酶（83 U/L）及碱性磷酸酶（284 U/L）升高，白蛋白降低（3.2 g/dL）。粪便培养、感染性疾病检测及干扰素-γ释放试验（T-SPOT；Immunotech）均为阴性。HLA分型显示DRB1*05:05:01/08:03:02单倍型。免疫学检测确认ANA滴度升高至1:640（斑点型），未检出其他血清抗体。腹部CT显示结肠弥漫性水肿增厚（图A）。

为明确诊断行下消化道内镜检查，发现全结肠及直肠广泛红斑、水肿黏膜伴多发浅大溃疡，表面覆盖少量白色渗出物（图B）。尽管表现不典型，仍考虑免疫抑制继发巨细胞病毒（CMV）性肠炎。病理分析证实活动性肉芽组织伴大量炎性细胞浸润，免疫组化染色CMV弱阳性。此外，结肠黏膜CMV DNA聚合酶链反应及CMV抗原血症试验（C7-HRP）阳性。基于CMV感染为肠炎病因的诊断，给予更昔洛韦治疗3周。尽管完成标准疗程，症状仍持续，复查下消化道内镜显示全结肠及直肠持续严重炎症改变（图C）。

应该如何诊断？

诊断分析

诊断结果：佐剂诱导的自身免疫/炎症综合征继发肠炎。

抗病毒治疗后血便及腹泻仍持续，提示需考虑CMV肠炎以外的诊断。弥漫性结肠炎伴广泛红斑水肿黏膜需鉴别多种疾病。粪便病原体阴性可排除细菌性肠炎。内镜表现无炎症性肠病特征（如连续粗糙炎性黏膜、纵行溃疡或鹅卵石样外观）。尽管紫癜提示免疫球蛋白A（IgA）血管炎性结肠炎，但皮肤活检组织学未见IgA血管炎特异性表现。鉴于患者发热、皮肤症状及ANA阳性，考虑胶原病相关性肠炎，遂请风湿免疫科会诊。

结合患者硅胶乳房植入史及高ANA滴度，鉴别诊断需包括SBIs引发的自身免疫相关性肠炎。暴露于SBIs等外源性佐剂诱发的自身免疫疾病被归类为“佐剂诱导的自身免疫/炎症综合征（ASIA）”。

根据2011年Shoenfeld标准，ASIA诊断需满足至少2项主要标准或1项主要标准+2项次要标准。主要标准包括：（1）临床症状出现前暴露于硅胶等外源性刺激物；（2）典型临床表现（肌肉骨骼/关节/神经系统症状、慢性疲劳、发热、口干）；（3）移除刺激物后症状改善；（4）受累组织活检病理表现。次要标准包括：（1）检测到自身抗体或针对可疑佐剂的抗体；（2）其他临床表现（如肠易激综合征）；（3）特定HLA等位基因（如HLA DRB1/DQB1）；（4）自身免疫病发生。本例患者符合1项主要标准+2项次要标准，最终诊断为ASIA继发肠炎。

小结

ASIA（亦称人类佐剂病或Shoenfeld综合征）以暴露于外源性刺激后发生SLE、Sjögren综合征等自身免疫病和/或存在ANA等自身抗体为特征。

硅胶乳房植入术长期被视为自身免疫病的潜在诱因。SBIs诱发ASIA的机制涉及对外来抗原的适应性免疫反应。植入后宿主蛋白层立即吸附，吸引吞噬细胞并引发肉芽肿性炎症。此类生物材料可能通过触发免疫系统“危险信号”增强适应性免疫，从而作为佐剂促进ASIA发生。

尽管尚无ASIA管理指南，但有证据表明移除SBIs对控制病情至关重要。一项前瞻性队列研究显示，手术取出SBIs可显著改善ASIA相关全身症状、提升患者满意度及生活质量。其他治疗包括维生素D补充、抗过敏药、抗生素及戒烟。

患者结局

患者确诊为SBIs引发的类固醇耐药性ASIA相关结肠炎。经风湿免疫科多学科讨论后，决定手术移除SBIs以实现充分康复。充分告知后患者签署知情同意书，SBIs被成功取出。植入物组织学分析显示周围纤维组织无显著炎症或恶性征象。移除后患者整体状况改善，腹泻频率下降。5个月后复查下消化道内镜显示肠道炎症显著消退（图D及图E）。

参考文献：

1. Nakamura H, Watanabe D, Kodama Y. A Rare Case of Enterocolitis With a Rare Cause. Gastroenterology. 2025 May;168(5):889-892. doi: 10.1053/j.gastro.2024.10.037.