作者：周 娟,陈婷婷,蒋清爱,周淑芬,田亦佳等,浙江大学医学院附属妇产科医院产科,浙江省妇产疾病临床研究中心,浙江省生育健康研究中医药 重点实验室,浙江省江山市人民医院产科，浙江省江山市妇幼保健院

链球菌中毒休克综合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)主要是由侵袭性A族链球菌(invasive group Astreptococcus,iGAS)感染引起的一种急性且严重威胁生命的全身性疾病。早期临床表现常无特异性,进展快,短期内可发展至休克、多器官功能障碍(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),发病率低但死亡率高,美国STSS发生率为0.2/100000,死亡率高达36%。孕产妇i GAS感染风险增加89倍[1]。迄今为止有关孕产妇STSS病例报道少,病死率高。本文通过分析1例妊娠晚期A族STSS孕妇成功救治经过,并复习相关文献,旨在提高临床对该病的及时识别和有效救治,以降低死亡率及严重并发症发生率。

1 病例简介

孕妇,35岁,G3P2,2次足月剖宫产史,因“停经35+4周,左髋关节痛伴发热20h”收入市妇幼保健院。孕期规律产前检查,20h前出现发热伴左髋关节疼痛,最高体温38.7℃,休息后症状未缓解;1h前出现持续性下腹痛伴阴道流血同月经量。查体:神志清,体温38.7℃,脉搏124次/min,呼吸20次/min,血压115/75mmHg,经皮血氧饱和度98%,血糖6.6mmol/L,左髋关节压痛、下肢活动受限;子宫张力高且无间歇期,胎心未及,宫口未开,胎膜未破,阴道流血量同月经量。超声提示宫内死胎。血WBC 18.98×109/L,N 97.5%,Hb127g/L,PLT 114×109/L,CRP 122.3mg/L,PT 14.9s,APTT 49.5s,Fib 3.87mg/d L,Cr 81.0μmol/L。入院诊断:死胎,胎盘早剥3级,左侧髋关节炎?妊娠合并子宫瘢痕。

考虑重度胎盘早剥导致死胎,羊膜腔感染不排除,予头孢西丁钠2g静滴抗感染治疗同时行急诊剖宫分娩2900g死胎,检查胎盘早剥面积约50%,见右侧附件淤血水肿坏死,考虑右卵巢静脉血栓伴右附件坏死,知情告知后行右侧附件切除术。术中出血400mL,尿量200mL。术中患者体温39.5℃,脉搏140~162次/min,血压129/79mmHg,呼吸浅快,血常规及血气分析:Hb 110g/L,PLT 89×109/L,PCT29.52ng/m L,PT 19.1s,APTT 69.3s,Fib 2.1mg/d L,pH 7.0, Lac 4.3mmol/L,考虑“脓毒症”,转全身麻醉+呼吸机辅助呼吸,同时快速补液、输注血浆、纠正酸中毒、送血培养,亚胺培南西他丁钠1g/8h静滴抗感染,启动市抢救小组,术后4h转市人民医院ICU治疗。

ICU复查WBC 18.7×109/L,CRP 223.6mg/L,PCT>100ng/m L,乳酸8.1mmol/L,pH 7.2,SOFA评分17分,加强抗感染治疗,亚胺培南西司他丁钠2g/8h联合替考拉宁0.4g/12h抗感染,次日加用卡泊芬净50mg/d,予气管插管维持呼吸,去甲肾上腺素维持血压,持续输血、补液、纠正酸中毒,连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapies,CRRT),进一步完善血培养、尿培养、痰培养及阴道分泌物培养,肺部及腹部CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA),除左侧盆壁静脉可疑充盈缺损外,未见明显血管栓塞。术后持续生命支持下第3天体温37.5~38℃,心率129~144次/min。血p H 7.4~7.5,Lac 2.8mmol/L,PT 13.2s,APTT 33s,WBC 27×109/L、CRP 250.7mg/L、PCT>100 ng/m L,Hb 80g/L,PLT 26×109/L,Cr>140μmol/L。患者左侧髋关节肿胀明显,行髋关节穿刺细菌培养、组织病理检查提示小片脂肪及结缔组织伴出血。送检标本微生物检查均未发现细菌生长。血抗核抗体、抗磷脂抗体全套和类风湿因子检查均阴性。胎盘病理报告:晚期胎盘组织,绒毛发育符合孕周,局灶绒毛梗死,绒毛间质出血可见有核红细胞,绒毛间隙(胎盘内)血肿伴血栓形成,胎盘胎儿面可见血栓形成。局灶绒毛膜板绒毛侧可见少量片状中性粒细胞浸润。右侧输卵管和卵巢充血、出血伴梗死,输卵管局灶见血栓形成。

考虑病情危重,感染原因不明,于术后第4天再次转省级医院。ICU查体:呼吸机生命支持下体温37.7℃,心率141次/min,血压137/87mmHg,左髋部较前明显红肿、皮温高。送血液病原体二代测序(NGS)检测,予美罗培南1g/8h+替考拉宁0.4g/12h+卡泊芬净50mg/d抗感染,间断CRRT。术后第5天体温恢复正常,NGS报告A族链球菌,停用卡泊芬净。术后第8天生命体征平稳,拔除气管插管。术后第14天体温36.7℃,WBC 9.9×109/L,CRP 74.4mg/L,PCT 1.03ng/m L,转普通感染科病房,体温波动在37.4~38.8℃,间断更换利奈唑胺和哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,每周3次CRRT。

产后第42天体温、WBC和PCT正常,CRP 30.3mg/L,维持哌拉西林他唑巴坦2.25g/8h进一步巩固治疗,隔日CRRT;左髋关节肿胀出现积脓和股骨颈骨折,考虑感染性股骨头坏死予对症治疗。术后第60天,患者左髋关节肿胀积脓减轻,CRP32.4mg/L,Cr 573μmol/L,予出院。出院后间断CRRT至产后10个月肾功能恢复正常,左髋关节因股骨头坏死及股骨颈骨折有跛行,骨科随诊治疗中。

2 讨 论

A组链球菌(group A streptococcus,GAS)是一种兼性厌氧革兰阳性球菌,可通过咽喉、皮肤、阴道入侵机体,常引起咽炎、皮肤和生殖道感染,可侵袭肌肉和结缔组织导致严重的i GAS感染,约1/3的i GAS感染患者会发展为STSS[2]。STSS是一种危及生命的并发症,大部分无法确定原发感染部位,发热和局部疼痛是最常见的首发症状,病情常急剧恶化,出现软组织坏死、急性呼吸窘迫综合征、DIC及急性肾衰竭甚至休克和MODS,死亡率高达48%。STSS发病致病机制尚未完全明确,多数认为与GAS株型相关,大多属M1或M3血清型[3],通过释放超抗原(如链球菌致热外毒素Spe A、Spe C、SpeF等)激活大量T细胞(约20%的T细胞,而普通抗原仅激活0.01%),释放过量促炎细胞因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6、IFN-γ等),导致全身性炎症反应综合征,表现为血管扩张、毛细血管渗漏、低血压及MODS。GAS分泌链激酶、透明质酸酶、DNA酶等,破坏宿主细胞外基质,促进细菌扩散至深层组织或血液(菌血症)。M蛋白通过抑制补体激活、抵抗吞噬作用增强细菌的侵袭性;M蛋白与纤维蛋白原组成复合物沉积在血管内皮致血管渗透性增强、血液高凝及DIC和MODS。围产期女性是STSS高危人群,产后及高龄孕晚期经产妇多见。Harris等[3]回顾了1160例围产期GAS感染病例发现,91.9%发生在产后,4.7%发生在产前(其中一半发生在孕晚期)。孕期GAS感染性STSS母胎死亡率更高。Arai等[4]报道了98例围产期GAS感染病例发现,产前感染患者死亡率较产后更高(60.0%vs 16.4%,P<0.001)。

GAS常通过皮肤和黏膜入侵,但45%病例无法确定侵入部位,从流行病学及微生物学证据看,密切接触也会导致GAS感染。GAS表面M蛋白及纤维结合蛋白可与软组织及关节表面受体结合,其分泌的侵袭素、毒素和酶类有利于侵袭和扩散。营养成分丰富的关节腔和软组织滑液为其生长繁殖提供良好条件,所以软组织对GAS有天然易感性。迄今为止,报道的16例妊娠晚期合并STSS病例[5-6],首发症状多为发热伴咽痛、胸痛、腹痛腹泻等初始症状,而后出现阴道流血和死胎。考虑GAS可通过血行感染子宫,孕晚期子宫血流极其丰富,高侵袭性和毒性的GAS进入血流极丰富的子宫,会引发细菌短时间内大量复制,严重的血行性羊膜腔感染诱发子宫强烈收缩,导致胎盘早剥甚至死胎,同时大量GAS及毒素进入全身血液循环诱发全身炎症反应,出现STSS甚至短时间内母体多器官功能衰竭而死亡。此16例孕妇死亡率68.75%(11/16),1例存活患者因产后出血行髂内动脉栓塞术后并发骨筋膜室综合征,导致双膝下和右手指尖截肢,余4例存活患者中有2例经体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)救治成功[5-6],围产儿死亡率87.50%(14/16)。本例患者为孕晚期高龄经产妇、国内外首例初始感染部位为左髋关节且成功救治的STSS患者,经过长达10个月的CRRT后肾功能基本恢复,但却出现永久性左股骨头坏死。故对孕晚期出现的发热伴咽痛、胸痛、腹痛、肌肉软组织疼痛等感染征象、伴胎儿窘迫死胎及胎盘早剥且全身病情快速进展到脓毒血症甚至感染性休克患者,临床医生应首先考虑GAS性STSS,及时启动针对性足量抗生素及全生命支持救治措施,同时尽早NGS测序明确病原体,挽救母胎生命且降低感染局部组织器官远期严重并发症发生。

GAS为革兰氏阳性球菌,对β-内酰胺类药物敏感,首选青霉素治疗,但文献报道常与克林霉素联合治疗。克林霉素可抑制细菌蛋白和毒素合成从而减少GAS超抗原和细胞因子释放达到快速治疗目标[7-8]。尽管GAS性STSS尚无标准抗生素方案,但既往骨关节感染继发STSS报道建议在CRP正常以前静脉用药,之后口服给药6周,多数患者无远期不良结局[9-10]。此例患者GAS诊断明确后,持续敏感药物治疗病情缓解但未联合克林霉素治疗,产后42天CRP未恢复且出现左髋关节积脓和股骨颈骨折,至产后60天CRP下降缓慢且未对左髋关节炎及时进行局部处理从而遗留了永久

性股骨头坏死。故对孕晚期并发GAS性STSS治疗有效患者仍需进一步针对个体化病情及时处理,以避免远期严重器官并发症发生。

参考文献略。

来源：周娟,陈婷婷,蒋清爱,等.孕晚期链球菌中毒休克综合征致股骨头坏死1例[J].现代妇产科进展,2025,34(05):399-400.