作者：新疆医科大学第六附属医院脊柱外科/骨肿瘤科      武圆圆　

未分化多形性肉瘤(UPS)是一种罕见的缺乏谱系特异性分化具有多形性梭形细胞组织学特征的软组织肉瘤。在所有原发性恶性骨肿瘤中<2%，多见于中老年人，通常发生在下肢长骨，特别是股骨，其次是胫骨和肱骨，转移率至少为50%，特别是肺。当UPS发生在真皮时，被称为非典型纤维黄色瘤(AFX)，浅表UPS或多形性真皮肉瘤(PDS)，尽管其在显微镜下表现相似，但患者的预后可能不同。在分子水平上，UPS的特征在于具有广泛的基因组重排和大量拷贝数及广泛改变的复杂核型，最常见的失活突变存在于抑癌基因TP53(30%)、RB1(21%)和ATRX(38%)。既往，一旦UPS确诊，通常的治疗方式是截肢，但患者的生存期并未得到延长，还导致患者严重残疾与心理创伤，显然该术式治疗效果不佳。骨肿瘤患者应避免截肢，除非有周围血管、神经及组织侵犯。许多研究证明，对骨肿瘤患者，保肢术比截肢术能给患者带来更大的益处。随着新辅助化疗方案实施及骨科重建技术发展，人工假体置换术成为四肢骨肿瘤患者的主要治疗方案，如何通过人工假体置换术重建骨与关节的完整性是目前研究的热点，现报道1例个体化全股骨及膝关节人工假体置换术治疗取得良好疗效的左股骨UPS病例。

临床资料

一般资料      患者，男，47岁。2023年12月8日，患者左膝关节MRI示：左髌骨、股骨外髁关节软骨变薄及损伤，左股骨下端异常型号，关节面下骨质见斑片状骨髓水肿信号，考虑骨髓炎、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤可能，不排除骨肿瘤。2024年1月31日，因“发现左大腿肿块及膝关节疼痛4个月，加重1个月”收入院。

入院后根据X线、CT及MRI检查结果，结合患者症状、年龄，经过骨肿瘤专家讨论，高度怀疑恶性骨肿瘤可能。患者发病以来，其睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认结核、梅毒、肝炎、艾滋病等传染病，否认手术史及输血史，否认过敏史及遗传相关病史。专科体检：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧大腿肌肉较对侧明显萎缩，腿围：髌骨上缘：右侧39cm，左侧36cm；髌骨上16cm：右侧53cm，左侧47cm。左股骨中段可见2cm×1cm×1cm肿块，边界不清，局部轻微压痛及皮温升高，局部浅表静脉充盈，无波动感。左膝关节略肿胀，局部压痛明显及活动中度受限，局部皮肤无破溃及色素沉着。左侧4字试验阳性，左下肢肌力2级，右下肢肌力4级，双下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动存在，末梢血运循环良好。

辅助检查      患者双下肢X线片、左股骨正侧位片、左股骨CT、左股骨MRI及左膝关节MRI检查结果如图所示(图1～4)。病理检查：患者术前行CT引导下穿刺活检术及术后活检，结果如图所示(图5～6)。患者肿瘤标记物：甲胎蛋白8.73ng/ml，其它未见明显异常；骨标志物：甲状旁腺激素23.04pg/ml、β-胶原特殊系列0.98ng/ml、骨钙素22.68ng/ml、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽40.25ng/ml；红细胞沉降率60mm/h；入院后血常规、心电图、骨密度、腹部及泌尿系超声、超声心动图、胸部CT、双下肢血管超声等检查结果均未见明显异常。

诊断与鉴别诊断     本例患者为47岁男性，股骨上段、股骨干、股骨下段可见异常信号，以股骨干骨质破坏严重，骨皮质不连续，须与骨髓炎，骨肉瘤，尤文肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤等疾病鉴别，根据患者术前相关检查，症状及体征，并且结合术前穿刺活检，病理结果显示UPS。患者确诊为UPS，周围软组织侵犯尚可，肿瘤边界尚清晰，术前给予新辅助化疗1周期。

治疗及临床转归      患者术前行新辅助化疗1个周期后，行左股骨骨肿瘤切除+全股骨及膝关节人工假体置换术。选左髋关节髂前上棘下、外各3cm至腓骨小头做一斜行长约60cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，显露阔筋膜张肌，切开阔筋膜张肌并将其拉向内侧，术中结扎动脉，沿臀中肌、臀小肌继续剥离，完整分离股骨近端，沿股骨内侧骨膜继续向下剥离至关节囊，取出股骨头，进一步向股骨远端分离，彻底切除肿瘤组织及周边受侵犯组织，切除股四头肌肌腱及膝关节交叉韧带完整分离股骨(图7)，摆锯处理胫骨平台，使用灭菌注射用水冲洗伤口，给予胫骨近端扩髓后安装胫骨平台假体并填充骨水泥，测试股骨假体安装稳定，安放48mm半髋双动头(内侧28mm+球头)，待假体位置合适及髋关节和膝关节活动良好，用生理盐水及碘伏水浸泡并反复冲洗伤口，使用疝修补片缝合至假体柄，分别将髋关节囊、膝关节囊及各自肌肉断端缝合固定至疝修补片并重建髋、膝关节韧带，加强假体稳定性(图8)，反复冲洗伤口后缝合。术中出血约1000ml，输注A型Rh阳性悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆400ml，术毕放置引流管2根，术后患者未诉明显不适，行X线片示假体位置良好，现已进行功能锻炼(图9)，嘱患者1个月(图10)、3个月(图11～13)、6个月(图14)我科随访。

讨论

UPS是一种高度恶性的软组织肉瘤，为成年人软组织肉瘤19.22%，UPS的发病主要集中在50～70岁男性，可发生在身体的任何部位，生长迅速，多好发于下肢，尤其是大腿，其次可发生在头颈部、躯干和腹膜后等位置，表现为无痛性进行性增大的肿块，在临床中缺乏特异性表现，极易误诊及漏诊，当侵犯周围组织或神经时可出现临床症状，预后较差。相关研究表示，其5年生存率仅为38.3%，自20世纪80年代新辅助化疗概念首次提出以来，骨肉瘤患者的5年生存率已>60%。UPS可能与相对密集的免疫浸润有关，免疫检查点抑制剂(抗PD1、抗PDL1和抗CTLA4)对20%的UPS患者有效，手术切除仍然是骨肿瘤患者的首要方法，但术中肿瘤切除是否完整及边缘是否干净与患者的预后密切相关，采用与骨肉瘤相似的治疗方案治疗UPS可能是合理的。过去骨肿瘤患者采用的治疗方案是截肢术，该术式治疗效果较差。临床实践中，恶性肿瘤的保肢术需根据术前影像学资料及实验室等相关检查判断肿瘤大小、生长部位、累积范围及血管神经侵犯情况选择合理的手术方案。人工假体置换替代骨缺损是骨肿瘤目前最常见、最成熟并且最可靠的重建方式，其具有感染率低、早期活动及无排异反应等优点，在维持下肢功能等方面发挥重要作用，已成为骨肿瘤患者保肢功能最为有效的方法之一。人工假体置换术结合新辅助化疗能够控制UPS的复发及转移，并且在提高患者的长期生存率方面得到广泛认可。

Kaisa等按照Enneking骨肿瘤术后肢体功能评价标准对人工假体置换术进行评价，术后通过康复训练，肢体功能改良率达到78.3%。但迟发性感染是人工假体置换术较为严重的并发症之一，髋膝关节置换术后假体周围感染的发生率大约0.5%～2.5%，其主要原因为术中软组织广泛切除及术后假体松动所致。术中严格止血及无菌操作，术后合理使用抗生素，保持引流管通畅以及定期复查可有效避免感染发生。

本例患者早期出现膝关节疼痛但未出现股骨病变部位的明显不适，入院后行相关检查发现股骨骨质破坏严重，与骨肉瘤、骨髓炎、非骨化性纤维瘤、尤文肉瘤及动脉瘤样骨囊肿等疾病不易鉴别，给予患者术前CT引导下穿刺活检术，病检提示左股骨UPS，给予新辅助化疗后行左股骨骨肿瘤切除+全股骨及膝关节人工假体置换术，术后继续给予新辅助化疗并定期复查。目前该患者膝关节及髋关节活动良好，无假体松动，断裂及感染等现象。本例患者手术方案成功的关键在于术前对股骨病变范围及假体制订行多次测量及估算，对手术方案进行多次探讨，术中严格止血，在保证肿瘤完整切除情况下减少对骨组织、周围神经及血管破坏，术后引流管通畅及合理给予抗生素。尽管目前随访时间短，但该方法治疗股骨恶性肿瘤较截肢术及异体骨移植有较好的短期疗效，远期疗效需根据后期随访有待进一步验证。

来源：中国骨与关节杂志2025年5月第14卷第5期