作者：蕲春县人民医院骨科     陈盛博

肥厚性硬脊膜炎(HSP)是一种病因复杂、临床罕见的疾病，以硬脊膜增厚、炎症及纤维化为主要特征，好发于颈胸段和胸段，可与肥厚性硬脑膜炎(HCP)同时存在。发病原因不明，患者可因颈肩部、背部疼痛、肢体无力、肢体麻木、头痛发热等就诊，临床上对此病了解甚少，诊治中容易忽视，任由疾病发展可导致患者肢体肌力下降甚至出现瘫痪，在收集文献资料中发现，此病与抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性较高，现报道1例经我院诊治的HSP患者并结合文献分析其临床特点。

临床资料

病史资料     患者，女，52岁，因“胸背部疼痛2个月，加重10天”入院；患者2个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，1个月前疼痛开始加剧伴头晕，呈持续性，行走时稍缓解，平卧加重。起病以来，精神尚可，睡眠欠佳，饮食正常，大小便正常，近期体重及体力无明显变化。既往史：无特殊，否认慢性病史，无食物药物过敏史；专科体格检查：T1～6棘突旁压痛及叩击痛(+)，四肢肌力Ⅴ级，感觉及运动正常，双下肢直腿抬高试验及加强试验(-)，四肢运动及感觉正常。

影像资料及免疫检查资料      入院MRI及增强示T1～5层面椎管内前部条形占位，位于硬脊膜外间隙，考虑脊膜瘤(图1)。入院CT及增强示胸椎生理曲度存在，各胸椎椎体及附件骨质结构完整，椎体边缘可见骨质增生变尖，增强：椎体骨质、椎管内未见明显异常强化灶(图2)。自身免疫抗体：免疫球蛋白亚类G4(IgG4)0.306g/L；ANCAp-ANCA(+)；ANCA滴度1∶100；抗髓过氧化物酶(MPO)抗体>400RU/ml↑；抗核抗体(ANA)反应阳性(+)；ANA滴度1∶80。脑脊液生化：脑脊液蛋白7.07g/L↑；脑脊液糖0.94mmol/L↓；脑脊液乳酸脱氢酶193U/L↑；脑脊液腺苷脱氨酶20U/L↑；脑脊液常规：颜色淡黄色；蛋白定性阳性；有核细胞总数125个/μl↑；脑脊液蛋白分析：脑脊液白蛋白(ALB-csf)4910mg/L↑；脑脊液免疫球蛋白G2480mg/L↑；脑脊液α2巨球蛋白183mg/L↑。

治疗经过及预后     患者入院后1周出现病情变化：双下肢肌力下降(股四头肌肌力Ⅲ级，踝伸屈肌力Ⅰ级)、胸腹及以下绑缚感、双下肢麻木及刺痛。经科室讨论，考虑局部增生的病变压迫脊髓导致下肢的肌力及感觉异常，于2023年12月15日行T1～5椎板减压+硬脊膜切除活检+胸椎内固定术，术中见硬脊膜腹侧明显增厚；术后转入风湿免疫科，给予激素冲击疗法2天(甲泼尼龙针500mg每天1次静脉滴注)并行血浆置换术。术后3个月随访：患者胸背疼痛较前明显好转，胸背部手术切口甲级愈合，干燥无渗出。专科查体：胸背部可见陈旧性手术瘢痕，愈合良好，双下肢肌力Ⅴ级，无感觉异常；术后3个月复查增强MRI(图3)示硬脊膜增厚较前明显好转；实验室检查与治疗前对比如表1所见：p-ANCA变为阴性(-)，抗MPO抗体水平较前显著降低。

病理资料     术后病理检查(图4)：送检组织见纤维增生伴玻璃样变及多量淋巴浆细胞弥漫浸润，考虑炎性病变；结合实验室检查(MPO>400RU/ml，ANCA011∶100)，不除外MPO-ANCA相关HSP，请结合临床综合考虑；免疫组织化学检测结果：CD3(T细胞+)，CD5(T细胞+)，CD20(B细胞+)，CD10(-)，CD138(浆细胞+)，Ki-67(低增殖)。文献检索

文献纳入标准与排除标准  1.纳入标准：(1)HSP患者的文献；(2)HSP影像特征的文献；(3)HSP分析及个案报道的文献。2.排除标准：(1)仅报道病例数，未详细介绍临床特征、诊疗经过的文献；(2)重复报道的病例。

检索策略  检索2012-2024年PubMed、万方数据库、中国知网公开发表的文献，检索关键词为“肥厚性硬脊膜炎”和“hypertrophicspinalpachymeningitis”。

研究内容   文献分析内容包括：(1)一般资料：统计文献中骨关节包囊虫病的例数；(2)患者年龄、临床特征；(3)影像特征、抗体特征、病理特征。

检索结果   本研究检索出国外文献7篇、国内文献16篇共18例HSP患者；其中7例与ANCA相关；颈胸段、胸段发病率最高(83%，15例)，单纯颈段(11%，2例)及累及腰段(5%，1例)较少；女性(11例)多于男性(7例)(表2)。

讨论

HSP发病原因多样，可由外伤、代谢性疾病、结节病、类风湿关节炎、韦格纳肉芽肿、梅毒、结核、真菌感染、球菌性脑膜炎、硬膜内糖皮质激素和造影剂注射及血栓性静脉炎等引起。长期口服非甾体抗炎药亦可引发HSP；而且即使对切除的病变硬脊膜进行活检，也难以确定发病原因，大部分HSP病例发病原因不明，为特发性。多数学者认为，它是一种自身免疫性疾病。结合2012年以来18例病例资料，HSP中以ANCA相关居首位，占比38%，其它抗体未明确检出；本案例亦属于ANCA-MPO相关。HSP的发病原因并不像其它一些疾病那样能有一个较为准确的定论，也无法对疾病的预防起到作用，讨论发病原因仅仅是了解该疾病的一种途径。本例中该患者入院后1周出现下肢肌力下降，MRI中可明确看到脊髓受压，经手术治疗后，患者下肢肌力恢复；非手术方案中，MPO-ANCA相关HSP对激素及免疫抑制治疗敏感，大多数患者通过免疫治疗，症状可快速缓解。激素一般为数月至数年不等，至于疗程长短并无统一的结论。本例患者从术前pANCA(+)、ANCA01(1∶100)、MPO(>400RU/ml)到持续激素治疗3个月后ANCA(-)、ANCA01(<1∶10)、MPO(31.43RU/ml)，故而考虑该患者为MPO-ANCA相关HSP，且经过活检可排除如淋巴瘤及脊索瘤等肿瘤性病变，脑脊液检查虽然提示蛋白增多，脑脊液糖下降情况；但患者脑脊液未培养出细菌、真菌或结核等病变，结合患者存在髓外压迫，脊髓梗阻情况，脑脊液糖低及蛋白高可能与脑脊液循环受阻相关，加之患者使用激素后临床症状及影像学检查均有明显好转，可排除感染性病变相关HSP。患者活检病理IgG4染色及S100染色均阴性，可排除IgG4相关HSP及Rosai-Dorfman病。综上所述，该患者MPO-ANCA相关HSP诊断可能性最大。

不同于2013年以前的报道：HSP病例中男性比女性多见。结合18例病例的统计(男7例、女11例)，目前认为HSP的患病人群中，女性多于男性，这与前文中提到的自身免疫相关相吻合，女性在自身免疫相关疾病中，常常为高发人群。增强MRI为该疾病早期筛查的有效影像学手段，MRI可显示增厚的硬脊膜，可以明确病灶的定位，尽早的MRI检查可帮助医师诊断及鉴别HSP。但MRI对该疾病的诊断也有局限性，如硬膜血肿、脊膜瘤等都可在MRI中有相似表现，对该疾病的诊断还需要结合患者的临床症状，例如胸背部疼痛、四肢肌力、感觉异常、大小便障碍，少数患者出现间歇性发热及头痛。此外需要结合自身免疫抗体的检查，其中ANCA相关性最高(39%)占大部分病例，IgG4其次(11%)；对病变的硬脊膜的病理检测无疑是对诊断该病最为准确的方法，病理可见硬脊膜增厚伴胶原纤维增生，病理主要以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，与本例报道的病理结果一致。但是并非所有患者都需要手术，对18例病例的统计发现手术率为44%，复发率为5%，手术可以解除对脊髓的压迫，切除部分增厚的硬脊膜用作病理检测，对于有神经症状的患者，MRI中如果能明显看到病变硬脊膜对脊髓神经的压迫，应早期手术减压、固定，对患者的神经功能恢复起到关键作用。MRI是目前HSP最有效且直观的影像学检查方法，HSP病变硬膜组织在MRI平扫上可表现为T1等或高信号，T2低信号，增强后可见明显强化，多呈条索状，腹侧、背侧硬脊膜均可受累。颈胸段、胸段发病率最高(83%)，单纯颈段(11%)及累计腰段(5%)较少，本例患者的影像学为胸段，与相关文献报道的好发部位相一致。

HSP是一种罕见的疾病，病程可从数天到数年，症状可有轻度局部不适到肢体瘫痪。在临床诊疗过程中，应注意识别HSP典型的MRI影像，怀疑为HSP的患者应进行ANCA检测和其它自身免疫性疾病的筛查。积极排查潜在的病因，排除其它可识别的病因也是对该疾病的一种诊断方法，早期诊断和治疗。对于急性期的患者，手术减压对改善患者肌力、感觉异常起到关键作用；与术后激素及免疫抑制剂的联合治疗可能是控制病情发展和减少复发的关键。

来源：中国骨与关节杂志2025年4月第14卷第4期