作者:武春彦，宋晓迪，马珣，张晓倩，山东第二医科大学临床医学院；山东大学齐鲁医院德州医院肝病中心；山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）内分泌代谢科

0    引言

垂体转移瘤（Pituitary transferstasis, PM）是指颅外恶性肿瘤转移至垂体的一类疾病，在临床上极为罕见，PM发病率仅占所有恶性肿瘤颅内转移的0.14%~3.6%[1]，仅占所有鞍区肿瘤的1.0%~3.6%[2]。在恶性肿瘤患者中，PM引起的相关症状易被误解为肿瘤恶病质、药物相关胃肠道反应。PM与原发性垂体瘤、药物所致垂体炎的症状和影像学特征多有重叠或相似，因而通常会误诊或漏诊。我们接诊了一例以“恶心、呕吐、高钠血症”为主要表现的乳腺癌术后放化疗及靶向治疗患者，经过完善相关检查及多学科会诊，最终确诊为“乳腺癌垂体转移、全垂体功能低下”，现对其诊疗经过进行分析，并结合相关文献进行讨论，以加深对垂体转移的认识，提高此类疾病的诊断水平。

1    病例资料

1.1    本次入院前病史

患者女，48岁，2022年2月21日因“发现右乳腺肿块1年”在山东颐养健康集团莱芜中心医院行彩超定位下右乳腺肿块+右腋窝肿大淋巴结穿刺病理检查，穿刺细胞学（C2022079）：（右乳腺、右腋窝肿块针吸）查见癌细胞。穿刺组织病理（20220871）：（右乳腺）浸润性导管癌，查见脉管侵犯。免疫组织化学：ER（−）、PR（−）、HER-2（3+）、CK（+）、E-cad（+）、P120（+）、 P53（−）、Ki-67（约30%）。肿瘤侵及皮肤，呈橘皮样改变。诊断：乳腺癌（右乳腺浸润性导管癌c T4N2M0 ⅢB期HER-2阳性）。患者局部晚期乳腺癌，若行手术切除，无法保证切缘阴性，给予TAC方案（白蛋白紫杉醇400 mg+表柔比星120 mg+环磷酰胺1 000 mg）4周期化疗、TH方案（白蛋白紫杉醇400 mg+赫赛汀560 mg）2周期化疗后右乳腺肿块体积缩小50%，临床达部分缓解，于2022年7月8日全麻下行右乳腺癌改良根治术，术后病理：（右乳腺）浸润性导管癌Ⅱ级，大部分为高级别导管原位癌，体积5.5 cm×2.5 cm×2.4 cm，浸润范围大者直径约4 mm，浸润区呈化疗后改变，未见血管、神经浸润；乳头及底切缘未见癌；腋窝脂肪淋巴结及右侧胸肌间淋巴结未见癌（0/3、0/0）；右乳腺上切缘、下切缘皮肤组织未查见癌。免疫组织化学：ER（−）、PR（−）、HER-2（3+）、P63小灶（−）、SMA小灶（−）、Calponin小灶（−）、Ki-67（约 40%）、TTF-1（−）、Syn（−）、SF-1（−）、T-PIT（−）、PIT-1（−）。术后2022年8月3日行TH方案（白蛋白紫杉醇400 mg+赫赛汀560 mg）1周期化疗；2022年8月25日行TH方案（白蛋白紫杉醇400 mg+汉曲优450 mg）1周期化疗；2022年9月至2024年1月行H方案（汉曲优420 mg）共10周期化疗。期间于2023年7月24日至8月28日行局部放射治疗一疗程，剂量不详。未行内分泌治疗。

患者2024年1月化疗结束后，加用“卡培他滨、马来酸吡咯替尼”口服4天后，出现反复恶心、剧烈呕吐，呕吐胃内容物，伴腹泻，每日10余次水样便，伴周身无力、食欲不振。5天后出现右侧肢体活动不灵，停用上述口服药物，就诊于济南市莱芜人民医院神经内科，行颅脑CT未见异常，给予输液治疗5天（具体不详），症状不缓解，2024年2月24日出现黑便，就诊颐养健康集团莱芜中心医院查血常规：白细胞12.28×109/L，血红蛋白115 g/L；大便隐血：阳性，血压下降至70/35 mmHg，给予多巴胺升压，后120送至山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）急诊科，给予止血、营养支持、升血压治疗后，于2月27日收入消化内科。此时了解到患者既往“癫痫”病史8年余，口服“丙戊酸钠”治疗，已停药1月余，并且2022年2月因“左乳腺钙化灶”行“左侧乳腺微创手术”，术后病理：（左乳腺钙化灶）形态符合纤维囊性乳腺病。

1.2    本次入院诊治经过

入院查体：体温36.3℃，P81次/分，R13次/分，BP98/66 mmHg。中年女性，神志淡漠，精神差，反应迟钝，全身皮肤干燥，无瘀点、出血点。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇皮肤干燥。甲状腺无肿大。右侧乳房缺如，见10 cm疤痕，愈合良好，左乳未见异常，未触及包块。心、肺、腹部查体无异常。四肢肌力4级，病理征阴性。入院时辅助检查：2月26日血常规：白细胞9.8×109/L，血红蛋白85 g/L，血小板95×109/L；生化：天门冬氨酸转氨酶52.2 U/L，白蛋白22.3 g/L；肌酐92.8 umol/L；钾3.59 mmol/L，钠147.9 mmol/L，氯121.4 mmol/L。

诊疗经过：收入消化内科后给予禁食、补液、静脉补钾、艾普拉唑钠抑酸、昂丹司琼止吐、凝血酶止血、营养支持治疗，效果欠佳。 2月28日血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白79 g/L，血小板52×109/L；电解质：钾3.49 mmol/L，钠165 mmol/L，氯130 mmol/L，出现明显高血钠；甲状腺功能：游离三碘甲状腺素（FT3）2.83 pmol/L（参考值3.1~6.8）、血清游离甲状腺素（FT4）11.94 pmol/L（参考值12~22）、促甲状腺激素（TSH）0.05uIU/ml（参考值0.27~4.2）；尿常规：尿比重1.006；大便潜血：阳性。给予输注病毒灭活冰冻血浆250 ml+去白悬浮红细胞2U。3月3日复查电解质数值基本同上次。

患者顽固性高血钠，请内分泌科会诊，3月5日查皮质醇（8点）：36.21 nmol/L（参考值172~497）；促肾上腺皮质激素：5.98 pg/ml（参考值5~60）；皮质醇16点：57.23 nmol/L（参考值74.1~286）；皮质醇24点：65.37 nmol/L。性激素：催乳素17.24ng/ml（参考值4.79~23.3），促卵泡生成素3.45 IU/L（参考值25.8~134.8），促黄体生成素<0.10 IU/L（参考值7.7~58.5），孕酮<0.05 μg/L（参考值0.05~0.126），睾酮<0.03 ng/ml（参考值0.06~0.82），雌二醇<5.00 ng/L（参考值<5~138）。肾上腺超声未见异常。尿常规：尿比重1.012。3月11日转内分泌科。患者仍间断恶心、呕吐、食欲不振，2024年3月13日电解质：钾3.81 mmol/L，钠154 mmol/L，氯116.7 mmol/L；血常规：白细胞5.54×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板94×109/L；予重组人血小板生成素15 000 u皮下注射1次/日、多糖铁复合物胶囊 0.15 g口服，2次/日、人粒细胞刺激因子注射液1 000 μg皮下注射临时1次治疗，并加注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴，1次/日，患者未再呕吐，精神状态较前好转，饮食较前改善，小便量较前增多。3月14日生长激素0.79 ng/ml（参考值0.06~5.0），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）：10.9 μg/ml（参考值60~350）。垂体增强+平扫核磁共振：垂体窝内异常信号，垂体大腺瘤可能性大，见图1。3月15日电解质：钾3.72 mmol/L，钠151.1 mmol/L，氯114.4 mmol/L，血钠较前略下降；尿常规：尿比重1.004，仍是低比重尿。同日请神经外科会诊：考虑垂体腺瘤，有手术指征，建议病情改善后择期手术；眼科会诊测视野：右眼颞侧视野部分缺损，左眼未见异常。3月18日复查电解质、尿常规均与前次结果相似，给予醋酸去氨加压片0.05 mg口服1次/日，19日查电解质：钾3.88 mmol/L，钠130mmol/L，氯99 mmol/L，血钠较前明显下降，食欲不振也有所缓解，停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，改为每日8点口服一次醋酸泼尼松片5 mg、每日16点口服1次醋酸泼尼松片2.5 mg。

2024年3月20日转神经外科，同日胸腹部CT平扫：双肺结节，左肺上叶结节需进一步排除转移，见图2。3月22日血常规：白细胞4.75×109/L，血红蛋白104 g/L，血小板162×109/L，2024年3月22日全麻下行鞍区占位切除术， 3月26日电解质：钾3.74 mmol/L，钠138.3 mmol/L，氯102.8 mmol/L。术后病理（202411300）：（鞍区）纤维组织及垂体组织内浸润癌，符合乳腺癌转移。免疫组织化学检测：GATA3（+）、GCDFP-15（少量+）、Mammaglobin（少量+）、 E-cadherin（膜+）、P120（膜+）、ER（−）、PR（−）、HER-2（3+）、Ki-67（约40%）、TTF-1（−）、Syn（−）、SF-1（−）、T-PIT（−）、PIT-1（−），见图3。术后继续醋酸去氨加压片0.05 mg口服，1次/日，每日8点口服1次醋酸泼尼松片5 mg、每日16点口服1次醋酸泼尼松片2.5 mg，患者病情相对稳定，于2024年3月29日出院。

2    讨论

垂体转移瘤极为罕见，在经蝶骨手术切除的垂体中约有1%可见[3]。常见转移部位是蝶鞍区和鞍上区，包括垂体实质组织、垂体柄、鞍隔膜以及周围硬脑膜、蛛网膜等。PM原发肿瘤大多为肺癌和乳腺癌[4]，男性以肺癌转移为主（30%），女性则以乳腺癌转移多见（29%）[5]。本例患者最终通过术后病理明确诊断为PM，其诊断过程一波三折。

2.1    与药物不良反应鉴别

本例患者就诊时主要症状为反复恶心、剧烈呕吐、食欲不振等胃肠道反应，伴周身乏力，该症状发生于应用“卡培他滨+吡咯替尼”4天后，因时间上的关联性，我们一开始怀疑与上述药物所致胃肠道反应有关，停药及对症治疗，症状缓解不明显，后完善相关激素检查，提示存在腺垂体功能减退，请临床药师会诊后考虑靶向药物所致垂体炎可能。垂体炎病理特点为垂体被大量的炎性细胞浸润，可引起垂体压迫症状如视力障碍、恶心、头痛，垂体功能减退所致的尿崩、烦渴、食欲不振等[6]。马来酸吡咯替尼是小分子HER-2和EGFR双靶点酪氨酸激酶抑制剂[7]。查阅国内外相关文献，未发现吡咯替尼导致垂体炎的相关记载，但查阅到与之同类的药物安罗替尼导致垂体炎2例[8]。根据应用该药和出现此症状的时间，我们起初考虑有可能吡咯替尼引起类似的不良反应，后经手术病理证实是垂体转移瘤，排除了这种可能。

2.2    中枢性尿崩的判断

分析中枢性尿崩症（Central diabetes insipidus, CDI）是一种临床综合征，由于下丘脑－神经垂体病变引起的抗利尿激素合成、转运、储存及释放功能缺陷，导致以低渗性多尿伴代偿性口渴为主的临床表现[9]。病因包括颅内肿瘤、垂体手术、感染性疾病（脑膜炎、结核）等[10]。据报道，充足的补液、基础疾病的治疗和去氨加压素给药是CDI治疗的主要方法[11]。该患者入院查即有高钠血症，当时认为与纳差、脱水、血液浓缩有关，但经积极补低渗液、限制钠盐等对症处理效果差，且在血钠明显升高时，尿比重仍低，多在1.004~1.006之间，最高1.012，病程中一度有烦渴、多饮情况，故怀疑尿崩症，但因患者体质差，无法耐受禁水－加压素试验。病情稍改善后行垂体增强+平扫核磁共振提示垂体占位，且侵达垂体后叶，更指向CDI的诊断，给予小剂量醋酸去氨加压片试验性治疗，效果好，患者血钠迅速下降、恢复正常。

2.3    乳腺癌垂体转移瘤的诊断及相关分析

患者皮质醇、性激素、IGF-1、FT3、FT4、TSH均低于正常，促肾上腺皮质激素正常低值，表明腺垂体功能减退，结合CDI，考虑全垂体功能减退，行垂体核磁共振：垂体窝内异常信号，垂体大腺瘤可能性大。神经外科会诊也考虑垂体腺瘤，而术后病理示乳腺癌垂体转移。大多数PM无症状，通常在尸检时偶然发现，或在晚期癌症伴远处转移患者中发现[12]。只有7%的PM有症状 [13]，症状通常类似于有症状的无功能垂体大腺瘤[14]。在有症状的PM患者中，尿崩（Diabetes insipidus, DI）是最常见的临床表现（超过50%）[15-16]，多由于肿瘤侵及垂体后叶和垂体柄所致，这是因为垂体后叶主要由垂体动脉供血，而且垂体后叶与颅底硬膜接触广泛，有助于肿瘤扩散转移，垂体前叶主要由垂体门脉系统供血而相对不受远处转移影响[14,17]。其他主要症状有视力下降和视野缺损、眼肌活动障碍、头痛、垂体前叶功能障碍、其他非特异性症状（周身无力、恶心、呕吐、食欲不振等）。垂体前叶功能障碍可为功能低下所致甲状腺、肾上腺及性腺功能低下等引起的相关症状，也可表现为因垂体前叶受累出现激素水平升高，引起催乳素血症、肢端肥大症或甲状腺功能亢进等症状。而垂体腺瘤通常会影响垂体前叶，导致垂体前叶功能减退，极少会发生DI（仅占1%）[18]。DI在垂体腺瘤中并不常见，因此它被认为是可能提示PM诊断的重要表现[5,16,19]。Al-Aridi等[5]发现，与垂体腺瘤相比，PM患者更常出现头痛、视野缺损、眼肌麻痹和尿功能障碍；此外，他们还发现在垂体大腺瘤患者中没有看到DI，在影像学上评估鞍区病变时，如同时存在DI、头痛、眼肌麻痹和视野缺损等表现，则预测垂体转移的敏感性和特异性分别为0.818和0.935。这可作为PM和垂体腺瘤的重要鉴别点。

HER-2阳性乳腺癌患者发生垂体转移风险较高，一般预后差。本例为HER-2阳性乳腺癌患者，临床表现：尿崩症、视野缺损、垂体前叶功能障碍及其他非特异性症状如周身无力、恶心、呕吐、食欲不振等。Meng等[20]报道了HER-2阳性乳腺癌垂体转移伴初次表现为高钠血症的2例病例报告，与本例患者表现类似。

2.4    乳腺癌垂体转移合并肺转移

肺转移是乳腺癌常见远处转移部位之一，研究表明有21%~32%的乳腺癌患者会出现肺转移[21]，且常发生于最初诊断乳腺癌的5年内，预后极差，中位生存期仅25个月[22]。本例患者诊断乳腺癌2年余，胸部CT左肺上叶结节，呈分叶状，综合病情考虑肺转移病灶可能性大，有必要进一步完善PETCT或肺结节穿刺活检明确。该患者因个人原因，垂体手术后出院，未行相关检查。

3    小结

垂体转移瘤的临床表现、影像学特点往往缺乏特异性，易与原发性垂体瘤、恶病质或药物不良反应等相混淆。本病例提示，对于有恶性肿瘤病史的患者，尤其是HER-2阳性乳腺癌患者，如出现电解质紊乱、饮食异常等，应考虑PM可能性。诊断过程要结合患者病史、临床表现、相关化验指标、分子病理及影像学检查等综合分析，并请多学科会诊，最大程度降低误诊及漏诊率。

参考文献略。

来源：武春彦,宋晓迪,马珣,等.乳腺癌垂体转移瘤1例报道并文献复习[J].肿瘤防治研究,2025,52(04):342-346.