作者：王岳，孙丽媛，马晓梅，王朝名，许飞雪，兰州大学第一临床医学院兰州大学第一医院

乳头状腺癌占宫颈腺癌的１０％～１５％，绒毛管状腺癌于１９９４年被世界卫生组织归类为宫颈癌的组织病理学实体，是乳头状腺癌的一种亚型，占宫颈腺癌的３．７％～４．８％［１］ ，发生率较低，临床上较为少见。宫颈绒毛管状腺癌于１９８９年由Ｙｏｕｎｇ和Ｓｃｕｌｌｙ首次报道，它的名称基于外观，形态学特征是具有明显的外生型、绒毛状和乳头状生长，比常见的宫颈腺癌有更好的预后［１－３］ 。

一、病例资料

病例１：女，４５岁，因“确诊宫颈恶性肿瘤１ｄ”于２０２４年７月２７日就诊于我院。平素月经规律，末次月经：２０２４年７月２０日；Ｇ４Ｐ１，有剖宫产史。患者否认既往吸烟史，自诉未曾口服避孕药，１０年前因子宫平滑肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。２０２３年１２月２３日外院行两癌筛查示：ＨＰＶ：１８（＋），ＴＣＴ：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ＡＳＣ－ＵＳ），建议活检。行阴道镜取活检，活检结果提示：（宫颈管搔刮物）黏膜慢性炎症。给予抗病毒治疗。２０２４年７月１５日我科门诊就诊，复查ＨＰＶ：１８（＋），ＴＣＴ：ＡＳＣ－ＵＳ；行阴道镜取活检，活检结果提示：（宫颈）慢性宫颈炎；（宫颈管）：结合形态学及免疫组织化学结果，考虑宫颈绒毛管状腺癌，请结合临床；（阴道壁）：慢性炎症伴低级别阴道上皮内瘤变（ＶＡＩＮ　Ｉ级）。免疫组织化学：ＣＫ７（＋），Ｋｉ６７（７０％），ｐ１６（＋），ｐ５３（野生型表达），ＣＥＡ（部分＋），Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（－）。入院查体：外阴无异常，阴道内可见有少许血性分泌物，无异味；宫颈尚光滑，未见明显病灶，宫颈口充血，可见宫颈活检术后创面改变；子宫前位，正常大小，双侧附件未触及明显异常。入院后盆腔磁共振成像（ＭＲＩ）检查示：（１）宫颈未见明确异常信号肿物，请结合临床及其他检查；（２）宫颈纳氏囊肿；（３）双侧附件区囊性灶，考虑生理性囊肿；（４）盆腔少量积液。肿瘤标志物检查：糖类抗原７２４（ＣＡ７２４）：１１．６０Ｕ／ｍｌ；鳞状细胞癌抗原（ＳＣＣ）：３．４１ｎｇ／ｍｌ。患者表示无再生育需求，与患者及家属协商后于２０２４年７月３０日行腹腔镜广泛性子宫切除术＋双侧输卵管切除术＋盆腔淋巴结切除术＋双侧卵巢悬吊术＋腹腔引流。术中探查：子宫正常大小，形态规则，活动度可，宫旁右侧略增厚；双侧附件未见明显异常；探查肝、胆囊、脾、横隔、大网膜无粘连及癌结节。术后病理分期：Ｔ１ａＮ０Ｍｘ。术后常规补液、抗凝、抗感染处理。考虑到患者无特殊的高危因素，术后未做化疗放疗。２０２４年８月１３日复查肿瘤标志物未见明显异常，复查盆腔ＣＴ提示：（１）广泛性子宫切除术后，术区未见明确肿物影子，术区多发渗出；（２）腹部多发肠管积液，请结合临床，必要时复查。出院时交代患者１个月、３个月、半年、１年后间断性复查。

病例２：女，５０岁，２０２１年１０月１１日因“发现宫颈上皮内病变１月余”收住我院。患者已绝经４年余，Ｇ２Ｐ１；患者否认既往吸烟史，自诉未曾口服避孕药，否认手术病史。自诉２０２１年９月无明显诱因出现下腹痛伴绝经后阴道出血，未重视；２０２１年９月２４日在我科门诊辅助检查示ＨＰＶ：１６（＋），ＴＣＴ：宫颈上皮内病变（ＬＳＩＬ）；阴道镜下见：宫颈腺体异型增生，呈绒毛状、不规则腺管状及筛孔状排列；活检提示：（１）（宫颈１点）：宫颈腺体不典型增生；（２）（宫颈６点）：形态学符合慢性宫颈炎伴局灶低级别上皮内瘤变（ＣＩＮⅠ级）；（３）（宫颈１０点）：宫颈腺体不典型增生；免疫组织化学结果符合绒毛管状腺癌；（４）（宫颈管）：宫颈腺体不典型增生；免疫组织化学结果符合原位腺癌，组织表浅，除外更重病变，请结合临床。免疫组织化学结果：Ｋｉ６７（７０％），ＣＥＡ（１＋），ＰＲ（－），ｐ１６（＋），Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（－）；肿瘤标志物正常。入院查体：外阴发育正常，已婚已产型；阴道畅，黏膜正常；子宫平位；宫颈糜烂样改变；右侧附件可触及包块。盆腔ＭＲＩ示：（１）子宫颈肥大并信号异常，符合宫颈癌（Ⅱｂ期）影像学表现；（２）宫颈纳氏囊肿；（３）右侧附件区囊性灶，考虑囊肿。全腹ＣＴ检查示：（１）宫颈肥大并不均匀强化，请结合ＭＲＩ；（２）右侧附件区囊性灶，考虑囊肿。考虑到患者年龄较大，与患者及家属协商后于２０２１年１０月１４日行腹腔镜广泛性子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋腹腔引流；术中探查见：子宫略增大，前壁粘连于腹壁，形态欠规则，质中：左侧附件未见明显异常，右侧附件可见２ｃｍ×１ｃｍ大小囊性灶；大网膜粘连于腹壁，两侧结肠旁沟肠管及肠系膜粘连于侧盆壁；探查肝、胆囊、脾、横隔、大网膜无粘连及癌结节；术后病理分期：Ｔ１ｂ１Ｎ０Ｍｘ。术后常规补液、抗凝、抗感染处理。出院时交代患者按时进行放化疗，于２０２１年１１月１日、１１月２２日、１２月１５日、２０２２年１月５日分别进行化疗（白蛋白紫杉醇＋奈达铂方案），总计化疗４次，最后１次化疗效果评估时盆腔ＭＲＩ示：（对比２０２１年１０月１１日检查）（１）宫颈恶性肿瘤术后：术区未见明显异常信号肿物；（２）盆腔皮下软组织水肿。全腹ＣＴ检查示：（对比２０２１年１０月１１日检查）宫颈恶性肿瘤术后，术区未见明显异常强化的肿物灶。２０２２年１月５日患者第１次放疗（给予ＰＣＴＶ：４５００ｃＧｙ／２５ｆ／５ｗ），至２０２２年４月８日放疗结束总计放疗１６次。对患者定期随访，２０２４年７月２７日我科门诊复查ＭＲＩ：（１）宫颈恶性肿瘤术后：术区未见明显异常信号肿物；（２）盆腔皮下软组织及双侧闭孔内肌水肿较前略减轻。ＨＰＶ：（－）；ＴＣＴ：未见上皮内病变或恶性病变，轻度炎症。肿瘤标志物正常范围内，未见病情进展迹象。

二、讨论

因为宫颈癌筛查的普及，宫颈鳞癌的发病率显著降低，腺癌发病率呈上升趋势［４］ ，约占所有宫颈癌的２５％，且腺癌更难检测，整体预后比鳞癌差，具有较高的淋巴转移、远处转移、复发率和较差的生存结局。然而，宫颈绒毛管状腺癌作为一种罕见的宫颈腺癌亚型，有文献报道其发病率为普通宫颈腺癌的４％～９％［５ ］ ，发病年龄一般较宫颈腺癌年轻，发病原因尚不清楚。Ｊｏｎｅｓ等［６］ 在一项研究中报道了２４例宫颈绒毛管状腺癌患者，其中１５例有口服避孕药病史，因此认为该疾病可能与口服避孕药有关。但在Ｚｈａｏ等［７］ 报道的１１例宫颈绒毛管状腺癌患者的分析中，１１例患者均未有口服避孕药病史，但均有ＨＰＶ感染病史。本文中的两名患者亦未口服过避孕药，因此口服避孕药与宫颈绒毛管状腺癌的发生是否有关仍存在争议。有研究表明高雌激素水平增加机体对ＨＰＶ的易感性，在促进宫颈病变发生中具有协同作用［８］ 。国际宫颈腺癌标准和分类（ＩＥＣＣ）宣布宫颈绒毛管状腺癌是一种ＨＰＶ相关腺癌，多数患者伴有ＨＰＶ感染，以ＨＰＶ１６型和１８型为主，因此ＨＰＶ检测在宫颈绒毛管状腺癌的筛查和诊断中可能很重要［５，９］；其临床表现与宫颈鳞癌相似，可表现为接触性出血、异常阴道出血、阴道排液、白带增多等，也可无任何临床表现［２，１０－１２］。

宫颈绒毛管状腺癌与其他腺癌不一样，其具有外生性生长、分化程度高、细胞异型性小、浸润表浅、不易发生淋巴脉管浸润及淋巴结转移，肉眼观可见宫颈菜花样、绒毛样、息肉样赘生物，质地脆，也可见糜烂、溃疡改变［１３］ ；病理特征是外生性的乳头状结构和细胞的轻度不典型增生，上皮细胞可以表现为宫颈型、内膜型、肠型或混合型，肿瘤基底部可见浸润灶［１４－１６］ 。在归类为预后较好的绒毛管状腺癌前，必须完全切除病灶和彻底检查，以精确评估基底情况和有无合并其他浸润性肿瘤成分［１４］ 。宫颈绒毛管状腺癌的确切诊断仍依靠病理学诊断，但临床上对宫颈绒毛管状腺癌的诊断标准目前缺乏一致性，肿瘤细胞的轻－中度异型性和被覆柱状上皮分支状（乳头状、绒毛）结构是病理学上普遍认同的重要诊断依据，但在肿瘤伴随成分和是否间质浸润这两方面存在分歧［１７］ 。Ｍａｃｄｏｎａｌｄ等［１８］ 强调了宫颈绒毛管状腺癌诊断的困难，并推荐其诊断必须依靠肿瘤的完整切除而不是单纯活检；肿瘤包含纤维血管轴心的乳头和绒毛管状结构，浸润成分局限于肿瘤边缘，浸润深度＜５ｍｍ，且无深层浸润的成分存在；肿瘤细胞形态相对温和，细胞核仅有轻－中度异型性，核分裂象通常较少；上述内容可作为诊断宫颈绒毛管状腺癌相对严格的标准。Ｋｏｒａｃｈ等［１９］ 也建议其诊断必须依靠原发肿瘤的完整切除，且应遵循严格的诊断标准，避免将其他类似的腺癌误诊为宫颈绒毛管状腺癌，延误患者病情。本文报道的２例患者均可见宫颈腺体异型增生，呈绒毛状、不规则腺管状及筛孔状排列，病理特征与宫颈绒毛管状腺癌符合。

王蓉蓉等［２０］ 报道的２例宫颈绒毛管状腺癌患者中，免疫组织化学结果提示ＣＥＡ、ｐ１６、ＣＫ７均（＋），ＥＲ、ＰＲ、ｐ５３、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ均（－）。本文报道的２例患者免疫组织化学结果基本一致。金鑫红等［２１］ ２０１５ 年对４９例宫颈腺癌患者的临床病理特征及诊断进行分析，在对绒毛管状腺癌的病理描述中，认为免疫组织化学结果ＣＫ７、ＣＥＡ、ＣＡ１２５和ｐ１６（＋），ＥＲ、ＰＲ、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ和ｐ５３（－）有助于明确诊断。提示对于该疾病的诊断，免疫组织化学有相对一致的诊断标准。该疾病分化程度高，国内报道比较少，目前对宫颈绒毛管状腺癌缺乏明确的组织学诊断标准和大样本预后分析，导致该疾病容易被误诊和漏诊，常被误诊为Ｍüｌｌｅｒｉａｎ乳头状瘤、Ｍüｌｌｅｒｉａｎ腺纤维瘤，甚至乳头状腺性糜烂，也有时被误诊为子宫其他恶性程度更高的恶性肿瘤而造成过度治疗，因此准确诊断该疾病至关重要。

对于宫颈绒毛管状腺癌的诊断最重要的是区分于其他类型的宫颈腺癌。宫颈腺癌多见内生型且容易出现淋巴浸润、远处转移，镜下可见显著的异型细胞，预后不好［１４，２１］；腺癌中的微偏腺癌也是一种罕见亚型，准确区别这两种腺癌关系到患者预后及治疗方式的确定，微偏腺癌镜下缺乏绒毛状或乳头状表现，腺体形态不规则，常常无临床表现，隐匿性生长，妇科专科检查可表现为宫颈肥大但没有明显肿块，对病理细胞学检查不敏感，容易漏诊误诊，预后差［１７，２１］。绒毛状结构并非宫颈绒毛管状腺癌特有，子宫颈内膜腺癌也可具有乳头、绒毛管状结构，一般混有普通类型宫颈腺癌成分，癌细胞异型性明显；宫颈子宫内膜样癌也可见绒毛腺管状结构，当完全没有黏液上皮时应诊断为宫颈子宫内膜样癌。乳头状浆液性癌和乳头状透明细胞癌少见，前者异型细胞多见，免疫组织化学有益于诊断，ｐ５３可呈强阳性；后者乳头可见透明变性，该疾病因分化好，多见于年轻女性，预后好，也应该与良性病变（Ｍüｌｌｅｒｉａｎ乳头状瘤、宫颈乳头状腺性糜烂、Ｍüｌｌｅｒｉａｎ腺纤维瘤等）相鉴别，良性病变未见异型细胞可作为区分［１２］ 。

由于宫颈绒毛管状腺癌具有外生性生长、浅表浸润、淋巴血管侵犯少等特点，对于该疾病并没有标准一致的治疗方案。在Ｙｏｕｎｇ等［２２］ 报道的１３例宫颈绒毛管状腺癌患者中，有１例年轻女性考虑保留生殖功能，仅接受宫颈锥切治疗，术后与其他１２位切除子宫的患者预后一样，随访未发现疾病进展，因此作者提出对于锥切边缘没有病变、浸润深度不超过３ｍｍ、没有血管间隙浸润的患者，不进行额外手术并随访似乎是合理的。刘鹏飞等［１５］ 的报道中，２例要求保留生育功能的年轻患者行淋巴结切除后的广泛宫颈切除术，随访至资料整理时未复发；朱孝严等［１７］ 的报道中曾提及Ｆａｌｃｏｎ等报道过１例宫颈绒毛管状腺癌患者，行宫颈锥切术，术后５年获得妊娠，随访８年，母儿均健康存活；Ｇｕｏ等［９］ ２０１８年报道了４１例宫颈绒毛管状腺癌患者，其中２例要求保留生育能力，接受了盆腔淋巴结切除术以排除淋巴结转移，经阴道行根治性宫颈切除术，随访期间无复发。对于妊娠合并宫颈绒毛管状腺癌的治疗是相对复杂的，在刘鹏飞等［１５］ 的报道中，１例妊娠１３周诊断为宫颈绒毛管状腺癌的患者，在妊娠１６周时接受保守治疗行宫颈锥切术及宫颈内口环扎术，妊娠２０周时行４个疗程的ＴＣ方案（紫杉醇＋卡铂）化疗，延长妊娠期至孕３４周时剖宫产，同时行根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。但目前妊娠合并宫颈绒毛管状腺癌的报道稀少，治疗经验有限，有待于进一步的研究总结。在毛稳新等［１］ 对３３名宫颈绒毛管状腺癌患者的回顾性分析中，２７例行根治性子宫切除术，１例行根治性宫颈切除术，５例行根治性放化疗；随访完整的２９例患者中４例复发，这４例中除１例保留卵巢外其余３例都存在高危因素，１例为ⅢＣ１期，肌层浸润≥１／２，肿瘤直径＞２ｃｍ；１例为ⅡＡ１期，术后病理提示存在淋巴脉管间隙浸润，肿瘤直径＞２ｃｍ；１例为ⅢＢ期，接受根治性放化疗，病理检查提示为透明细胞腺癌混合绒毛管状腺癌。临床分期晚、肿块浸润范围广泛、有淋巴结转移、存在脉管癌栓、深肌层浸润及合并其他病理类型、未能规律治疗、术前ＣＡ１２５高可视为宫颈绒毛管状腺癌预后不良的高危因素［３，２３－２５］，术后应进行辅助放化疗，密切随访。Ｇｕｏ等［９］ 对４１例宫颈绒毛管状腺癌患者进行回顾性分析，认为该疾病预后较好，对于疾病局限及有生育要求的女性可选择更为保守的治疗，可选择盆腔淋巴结切除术，以排除淋巴结转移，随后行根治性阴道宫颈切除术。因此对于宫颈绒毛管状腺癌的治疗，在排除存在高危因素的情况下，对于年轻女性也许可根据患者年龄、生育需求及疾病风险缩小手术范围，术后进行密切随访；对于存在高危因素患者，除进行根治性手术外，还应进行辅助放化疗以及密切随访。

综上，宫颈绒毛管状腺癌是宫颈腺癌中罕见的特殊类型，多见于育龄期女性，临床表现与宫颈鳞癌较为一致，多因异常阴道出血、白带增多、接触性出血就诊，发病原因可能与高危ＨＰＶ感染有关，与口服避孕药的相关性尚存在争议。由于宫颈癌筛查的普及以及该疾病具有外生性生长的特点，往往较其他类型宫颈腺癌发现早，预后较好。对于无高危因素及疾病局限的育龄期女性，可选择保守治疗术后密切随访；对于分期晚、存在高危因素的患者，可行根治性手术后辅助放化疗，密切随访也至关重要；对于妊娠合并宫颈绒毛管状腺癌的患者，因病例报道少，虽然有学者认为保守治疗辅助化疗以延长孕期至分娩、行剖宫产术同时进行根治性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫可作为一个可行的治疗方案，但因治疗经验有限仍需要进一步研究积累资料。此外，应该提高对该疾病的认识，做出明确的诊断对疾病治疗及预后非常重要，有利于未来进一步规范和统一治疗方案。

利益冲突　所有作者声明无利益冲突。

参考文献略。

来源：生殖医学杂志２０２５年６月第３４卷第６期