作者：牛立松，河北省衡水市第四人民医院

APTT纠正试验（APTT mixing study）是一种用于鉴别活化部分凝血活酶时间（APTT）延长原因的实验室检测方法。

它通过将患者血浆与正常混合血浆（NPP）按比例混合，观察APTT“纠正”的程度，从而初步判断APTT延长的原因是凝血因子缺乏还是存在抑制物（如狼疮抗凝物或凝血因子抑制物等）。

本文通过1例获得性血友病A案例的实验室诊断过程，提示大家在遇到出血性疾病时如何思考和应对。  

案例经过

在审核凝血报告时发现一例APTT单独延长报告，查看仪器凝固曲线，凝固时间明显右移。当天室内质控在控，试剂和仪器未见异常，随即与临床沟通。

查看患者信息： 患者男，79岁，双下肢水肿20余天，伴皮肤瘀斑半月，无疼痛等不适，查体贫血貌，背部、右侧上肢及手臂、双下肢可见成片淤斑、血肿，无压痛，周身浅表淋巴结及肝脾未触及肿大，口周无发绀，牙龈无出血。T 36.4℃、P 75次/分、BP 122/71mmHg，高血压病史26余年，否认家族遗传史。血常规显示中度贫血，白细胞和血小板正常。

总胆红素 28.2umol/L、直接胆红素 10.3umol/L、总胆汁酸 13.8umol/L，均高出参考范围。叶酸、维生素B12均正常，自身抗体谱抗核抗体未见异常；Coombs试验 阴性；狼疮抗凝物质阴性。

参照专家共识建议，APTT结果不明原因超出正常对照至少5s，患者有相关症状、体征，可启动APTT纠正试验（具体流程参照下图）。

根据上表中结果，计算罗斯纳指数（Rosner index, RI）如下：RI=［（APTT3-APTT2）/APTT1］×100%=（42.4-29.8）/79.7×100%=15.5%>15%。APTT6-APTT7=16.5>3s 提示患者存在时间和温度依赖性凝血抑制物。

于是追加检验，检测凝血因子：Ⅷ活性1.8％（50-150％）明显降低，Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均正常。Ⅷ抑制物 31.68BU/ml（＜0.6）。

根据上述结果，结合患者临床特征，患者被诊断为获得性血友病A。

案例分析

获得性血友病A（AHA）

获得性血友病A（AHA）是一种罕见且危及生命的出血性疾病，主要由自身免疫反应导致体内产生针对凝血因子VIII（FVIII）的抗体，从而导致出血倾向[1]。通常出现在既往无出血病史的患者中，特别是60-80岁老年人或围产期女性。有时伴随有恶性肿瘤或自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）等[1]。

实验室特点为APTT延长而血小板计数、PT、TT、FIB均正常，FⅧ活性减低<30%，可检测到FⅧ抗体[2]。混合实验有助于鉴别：与正常血浆混合后APTT未得到纠正，这提示了因子的抑制作用；FVIII 的活性通常下降，且需进行抑制物筛查以检测抗FVIII抗体的存在[3-4]。

此类患者可能出现皮肤瘀斑、鼻/牙龈出血、血尿、消化道出血甚至危及生命的颅内出血，但关节出血较少见，与遗传性血友病不同。治疗需同时止血和清除抗体，部分患者可缓解但可能复发。该病年发病率约1-1.5/100万，易被误诊，需通过凝血功能检测和抗体试验确诊。

鉴别诊断

遗传性血友病

遗传性血友病常有家族史，X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病[1]，自幼发病，男性多见，临床表现为关节出血、肌肉血肿、术后延迟出血，APTT纠正实验可被正常血浆完全纠正。

血友病A伴抑制物

血友病A患者接受FVII制剂治疗后产生的同种抗体，本例患者未存在此病史和家族史。

抗磷脂抗体综合征之狼疮抗凝物

患者常表现为动脉或静脉血栓形成、习惯性流产及血小板减少等症状，APTT延长且不能被正常血浆纠正。本例患者未检测到狼疮抗凝物，而且患者以出血表现为主，则可以排除。

血管性血友病

是一种遗传性出血性疾病，由血管性血友病因子（vWF）量的缺乏和（或）质的异常引起[6]。vWF在血管损伤部位介导血小板黏附，与凝血因子VIII结合稳定血小板，降低血循环中FVIII水平，导致临床出血表现。

APTT纠正实验意义

APTT常用于内源性凝血系统（Ⅷ、IX、XI、XII因子）的筛选及肝素抗凝治疗的监测。

APTT延长见于先天性凝血因子缺乏（如血友病甲、乙，接触因子XII、Ⅺ缺乏、VWF等）；多种凝血因子缺乏（如严重肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等）；血液中有抗凝物质存在。在结果延长且无明确影响结果延长的因素时，可以考虑做APTT纠正试验。 

APTT延长，即时的纠正试验能够纠正到正常对照值附近

提示因子缺乏。单纯APTT延长提示内源性因子缺乏；若PT同时延长，还需要考虑外源性因子以及共同通路因子的缺乏；若APTT延长同时缺乏出血的症状，需要警惕XII因子、PK（prekallikrein）的缺陷。 

APTT延长，即时的纠正试验不能够纠正到正常对照值附近

提示可能存在抗凝物，以狼疮抗凝物（LACs）常见，一般不伴有出血症状，可以进一步推荐行狼疮抗凝物相关检测。 

APTT延长，孵育纠正试验不能够纠正到正常对照值附近

提示可能存在时间/温度依赖性抗凝物，以Ⅷ因子自身抗体出现的可能性大，可进一步行因子活性及因子抗体检测。

【参考文献】

[1] 杨仁池,获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志2014,35(06):575-576.

[2] 郑东辉,张白玉,戴冽,吴系美,莫颖倩.自身免疫性疾病合并获得性血友病A四例临床分析并文献复习[J].中华风湿病学杂志2009.10,13(10),719-720.

[3] Platton S,Sivapalaratnam S,Raheja P.Diagnosis and laboratory monitoring of hemophilia A.Hematology. American Society of Hematology. Education Program.JCR (Q1)2023.

[4] 中华医学会血液学分会血栓与止血组,中国血友病协作组.血友病患者出血急诊管理中国指南（2024年版）[J].中华血液学杂志,2024,45(10):889-896.

[5] 中华医学会血液学分会血栓与止血组,中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J].中华血液学杂志,2017,38(05):364-370.

[6] 中华医学会血液学分会血栓与止血组,中国血友病协作组.血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J].中华血液学杂志,2012,33(11):980-981.

来源：检验医学网