作者：向慧敏,王小纯,马妮达,爱玲等,中南大学湘雅三医院妇科,长沙嘉辰生殖与遗传专科医院

一、病例资料

患者,女性,25岁,因“不规则阴道流血20余天,发现盆腔包块l3天”于202l年8月2l日来院就诊。患者平素月经规律,5～6d/26～28d。末次月经202l年8月9日。于202l年7月下旬出现不规则阴道点滴流血,持续l0余天后于202l年8月8日就诊于某妇幼保健院,B超示:(l)左侧卵巢畸胎瘤;(2)宫腔内多发子宫内膜息肉。8月2l日查复妇科B超示:(l)宫腔内多发稍高回声结节,考虑内膜息肉;(2)宫腔下段至宫颈内口稍高回声结节,考虑宫颈息肉;(3)左侧附件区高回声包块:考虑畸胎瘤。建议行宫腹腔手术。我院门诊以“(l)盆腔包块性质待查:左侧卵巢畸胎瘤?(2)子宫内膜息肉?”收入院。

既往史:20l2年因“右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转”行腹腔镜下右侧附件切除术,20l3年因“左侧卵巢多发性畸胎瘤”行腹腔镜下左侧卵巢畸胎瘤剥除术。

婚育史:已婚,G0P0。个人史、家族史无特殊。

体格检查:体温36.8℃,脉搏75次/min,呼吸l6次/min,血压ll5/75mmHg,身高l72cm,体重65kg;心肺听诊无异常,腹软无压痛。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅,少量白色分泌物;宫颈光滑,宫颈口可见一约l.5cm×0.5cm大小息肉样赘生物,无接触性出血,无举痛;子宫后位,正常大小,无压痛;左侧附件区可扪及一约直径4cm大小的包块,质中,无压痛,活动度可;右侧附件区未扪及异常,无压痛。

辅助检查:B超示:子宫内膜厚l5mm,内膜回声不均匀,可见数个大小不等的稍高回声结节,较大者约llmm×5mm(图l A),考虑内膜息肉可能。宫腔下段至宫颈内口处可见一大小约9mm×4mm稍高回声结节,考虑宫颈息肉可能。左侧附件区可见一大小约45mm×42mm高回声包块,边界清,考虑畸胎瘤可能(图l B)。

初步诊断:(l)左侧卵巢畸胎?(2)异常子宫出血:子宫内膜息肉?(3)宫颈息肉。

诊疗思路:患者为育龄期女性,已婚未育,异常子宫出血,体格检查及辅助检查提示子宫内膜息肉、宫颈息肉和卵巢肿瘤可能,有宫腹腔镜探查指征。

治疗方案:拟行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除+宫颈管息肉摘除+腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术,后续辅助药物治疗。宫腔镜检查示:宫颈管内可见一约2.0cm×0.5cm大小息肉样赘生物;宫腔大小形态正常,子宫内膜增厚,宫腔中下段可见多个息肉样赘生物,较大者约2.0cm×l.0cm大小,蒂宽,色红,质软;双侧宫角及双侧输卵管开口显示清晰。行宫腔镜下宫颈管息肉、子宫内膜息肉摘除术。腹腔镜检查示:子宫体外观形态正常;右侧附件缺如;左侧输卵管远端与同侧盆壁及大网膜膜性粘连,输卵管伞端基本正常,左侧卵巢可见多个囊肿,较大者约3.0cm×2.5cm×2.0cm。行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术。术后予以常规补液、预防感染等对症处理。

术后病理检查示:(l)(左侧卵巢)成熟性囊性畸胎瘤;(2)宫颈管炎性息肉;(3)子宫内膜息肉。

术后诊断:(l)左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤;(2)异常子宫出血:子宫内膜息肉;(3)宫颈管息肉;(4)右侧附件切除术后。

术后管理:患者于202l年8月26日出院,建议术后积极试孕。于202l年8月24日起口服地屈孕酮片(达芙通;雅培,荷兰;国药准字HJ20l7022l)l0mg Bid×l2d,停药待月经复潮后予后半周期(月经周期的第l4～25天)地屈孕酮l0mg Bid×l2d治疗,治疗4个周期。治疗期间及停药后多次返院复查B超均提示子宫内膜回声正常,未见息肉复发。管理期间鼓励患者积极试孕。患者于2022年ll月自然受孕,2023年8月足月分娩一活婴。

二、讨论

子宫内膜息肉(Endometrial Poly Ps)是指子宫内膜局部区域的腺体和间质发生过度增殖,形成被覆上皮且向周围子宫内膜凸出的良性增生性病变[l] 。子宫内膜息肉患者可无明显的临床症状,有症状的患者主要表现为异常子宫出血。育龄期妇女中子宫内膜息肉发病率约为8%～l2%[2] ,其中高达67%的子宫内膜息肉患者可发生异常子宫出血[3] 。同时,育龄期女性可合并不孕及造成不良妊娠结局,如复发性流产及反复种植失败等[l,4]。

子宫内膜息肉可导致不良妊娠结局的原因尚不明确,主要与物理性干扰及分子生物学层面的影响有关。例如子宫内膜息肉生长于子宫颈管或输卵管开口部位时可能通过机械梗阻效应干扰受精[5] ;息肉导致宫腔占位时,可能影响胚胎正常着床。同时,宫腔微环境的改变(如子宫内膜微生物组成变化[6] , 糖蛋白、芳香化酶以及炎性标志物水平上升[4] ,同源盒基因(HOX)表达水平改变[7] ,Wnt信号通路和血管平滑肌调节通路的改变[8] 等)亦可能导致不孕。

子宫内膜息肉与妊娠并存时,可能导致蜕膜发育不良,进而增加胚胎发育异常和流产的风险。对于子宫内膜息肉合并不孕症患者,建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,有助于术后自然妊娠或辅助生殖技术妊娠率的提高[9] 。

由于子宫内膜息肉术后容易复发[2] ,故预防复发是子宫内膜息肉治疗的重点和难点,对于有生育要求的患者,通过术后长期管理可预防复发、帮助妊娠。子宫内膜息肉术后预防复发应根据患者的高危因素、生育需求等选择不同的治疗方式,主要方式有口服孕激素类药物(如地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮、微粒化黄体酮)、使用复方口服避孕药(COC)、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)等[l,l0]。

本例患者为年轻育龄期女性,有生育需求,虽既往有多次卵巢手术史,但患者月经周期正常,暂不考虑卵巢功能减退。这类患者试孕过程中应进行子宫内膜息肉术后长期管理,尽量避免息肉复发,因此需要选择既能抑制息肉复发,又不影响卵巢排卵的药物。而传统的高效孕激素、口服避孕药等会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴),抑制排卵,降低雌激素水平,不适宜有生育要求的患者。地屈孕酮则具有其独特的优势,对于有生育要求的育龄期女性可能是最佳选择。地屈孕酮是一种口服活性的合成孕激素,其分子结构与天然孕酮相似,具有单纯孕激素活性,没有雌激素、雄激素或盐皮质激素的活性[ll-l2] ,也不会引起不必要的代谢副作用[l3] ,例如乳腺癌的风险明显低于含其他合成孕激素的治疗方案[l4] ,且对肝脏功能影响小,可用于长期管理使用。既往已有文献报道,口服地屈孕酮可显著降低子宫内膜息肉的复发率[l5] ,且小剂量(l0～20mg/d)地屈孕酮不抑制HPO轴[ll-l2] ,不影响排卵,有助于受孕成功[l6] 。另一方面,地屈孕酮可以用于保胎和黄体支持[l7] ,在治疗子宫内膜息肉、预防息肉复发的同时还可以提高卵巢黄体功能不足者的受孕几率及妊娠成功率。其在妊娠期应用亦具有良好的安全性,有文献表明,与环境和遗传因素可能导致先天性异常的风险相比,妊娠期服用地屈孕酮并不会增加先天性异常发生的额外风险[l8-20] 。

综上所述,使用地屈孕酮长期管理能有效控制子宫内膜息肉复发,且具有安全性较高、不抑制HPO轴等优势,为有生育需求的子宫内膜息肉患者的优先选择。本文报道的l例育龄期子宫内膜息肉合并卵巢畸胎瘤患者行宫腹腔镜手术后予以地屈孕酮长期管理获得了良好的自然妊娠结局,为地屈孕酮应用于子宫内膜息肉术后的长期管理积累了资料。

利益冲突 所有作者声明无

参考文献略。

来源：向慧敏,王小纯,马妮达,等.子宫内膜息肉术后使用地屈孕酮长期管理自然妊娠1例报道[J].生殖医学杂志,2025,34(05):692-694.