作者：中国医学科学院北京协和医学院      刘福泽

椎体压缩性骨折是一种常见的骨质疏松导致的严重并发症，常常影响患者的日常生活，可出现后凸畸形，引起脊髓受压，甚至导致瘫痪。经皮椎体成形术是将适量的骨水泥在X线透视引导下通过经皮穿刺的方式注入椎体中，从而缓解疼痛症状并增加椎体稳定性，恢复脊柱高度。但骨水泥在向椎体内间隙弥散的过程中存在着渗漏的风险，而流动的骨水泥可以通过椎旁静脉进入奇静脉或腔静脉系统。如果骨水泥在进入肺动脉前停留在右心室内，则可能形成心内骨水泥栓塞，甚至导致心室穿孔。本文介绍了2例经皮椎体成形术后骨水泥渗漏进入右心室引起心室穿孔的病例。

病例报告

病例1，患者女性，73岁，因“经皮椎体成形术术后胸闷，憋气1个月余”入院。患者1个多月前因腰椎骨折于外院行经皮椎体成形术，术后7d开始出现胸闷、憋气。查体：神志清，心率86次/min，心律齐，肺动脉瓣P2亢进，血压149/86mmHg（1mmHg=0.133kPa）。检验结果示D-Dmier4.32mg/LFEU，心肌酶谱各项正常。CT示双侧胸腔积液，心包积液，双肺内动脉内致密影，右室致密影，T12、L1椎体压缩骨折术后改变，T12、L1椎体水平下腔静脉内及脊柱右侧管状致密影（图1a）；CTPA示左肺动脉主干内及分支可见多发金属密度充盈缺损；超声心动示剑突下切面可见一线性中强回声，大小为51mm×3mm，穿透右室游离壁，固定其中，未影响三尖瓣启闭。考虑右心室占位，肺栓塞，心包积液。完善术前检查检验后行“开胸探查，右心室异物贯穿伤修补术，心包粘连松解术”，术中打开心包后，于右室锐缘向下壁转折处约2cm处探及异物，头端穿出右室表面（图1b），取出一白色细条状，直径约2~3mm，长约5cm骨水泥异物（图1c），荷包缝扎伤口，术后患者恢复顺利，于第6d出院。

病例2：患者女性，54岁，因“经皮椎体成形术术后5d出现发热、胸痛、活动后喘憋2个月余”入院。患者2个多月前因T8椎体压缩性骨折于外院行经皮椎体成形术，术后5d开始出现发热，体温40℃，伴胸前区间断性压痛，活动后喘憋，活动距离约平地行走100m或上1层楼。查体：神志清，心界扩大，心率85次/min，心律齐，心尖区可闻及，血压120/91mmHg，检验结果示D-Dimer4.09mg/LFEU，心肌酶谱检验结果未见异常；超声心动图示左房扩大，心包腔内可见液性暗区；胸腹盆CT示心包增厚约25mm，见液性低密度，T8椎体内见致密影，患者就诊于心内科，行心包穿刺置管引流，总量约1500mL，并排除结核性及肿瘤性心包积液可能，遂考虑特发性心包积液，加用秋水仙碱及泼尼松预防心包积液复发及心包粘连，并口服利尿剂，待患者症状好转后出院。患者出院后仍有间断胸痛，半月后于心内科门诊复诊回顾既往CT，阅片见右肺动脉及右心内高密度影（图2a），心脏CT+三维重建示右心室内、右心室下壁条形高密度影，长约18mm，局部似穿透右室下壁，突出心腔（图2b）。右肺上叶肺动脉及其部分分支内条形高密度影。收入心外科完善检查、检验，行开胸探查、右心室异物取出、右心室贯穿伤修补、心包粘连松解术，术中于右室表面取出一长约1cm异物后异物折断（图2c），扪触穿出部位无异物感，考虑剩余异物较小，行心脏切开创伤较大，遂行荷包缝扎。患者术后恢复顺利，术后复查超声心动图，显示右室下侧壁中段可见一条状强回声，大小约5.2mm×1.8mm，随室壁收缩运动，位置较为固定；患者于术后第5d顺利出院。

讨论

经皮椎体成形术是通过在压缩椎体内注射骨水泥进行填充，从而恢复椎体高度，稳定椎体，减轻患者疼痛。一方面是减少骨折断端对末梢神经刺激，烧灼末梢神经，减轻疼痛。另一方面是撑起压缩椎体，减少上下椎体压力。骨水泥渗漏是经皮椎体成形术最严重的并发症，骨水泥可能渗漏入椎管、椎间盘以及静脉系统，当骨水泥渗漏进入椎体静脉系统，迁移至腔静脉时，可能会导致肺栓塞、心脏水泥栓塞甚至心脏穿孔。研究表明，骨水泥的渗漏可能与椎体塌陷、皮质破坏、骨水泥的注射时机、骨水泥-椎体体积比、骨水泥的低黏度以及多节段治疗有关，通过注入较高黏度的骨水泥以提高水泥填充的均匀性，探索骨水泥-椎体体积最佳注射比例，分期注射骨水泥，以及预先打入球囊或填塞明胶海绵等方式则可以有效减少骨水泥渗漏发生率。此外，弯角椎体成形术通过一侧穿刺实现双侧骨水泥注入，相比于传统的单侧或双侧穿刺，同样可以显著降低骨水泥渗漏率。

本文中的2例患者则是由于骨水泥渗漏引起的右心室穿孔，骨水泥在渗漏入血后通过椎旁静脉丛进入椎旁静脉，随血液回流至右心室并进一步刺穿心脏，发生心包积液。患者在骨水泥渗漏最初往往是无症状或非特异性症状，随着骨水泥通过静脉系统迁移到右心，可能会出现胸痛加重甚至晕厥，当出现心脏穿孔时，出血积聚于心包腔内，压力升高后可导致急性循环衰竭，甚至心脏停搏，而心包穿刺引流可以在一定程度上缓解患者症状。右室内的异物则可能进一步引起肺栓塞，早期肝素抗凝治疗有助于减少血栓形成的风险，而骨水泥在心脏内的位置以及血流动力学是否稳定，则决定是否有必要进行心脏手术取出异物。因此，即使经皮椎体成形术的安全性较高，渗漏相关的并发症也应该引起重视，特别是对于出现胸痛、呼吸急促等症状的患者，术中及术后监测骨水泥渗漏是十分有必要的，相比于X线片，超声心动图和胸部CT更有助于明确诊断。

来源：中国矫形外科杂志2025年7月第33卷第14期