作者：陆文倩 陈勇，上海中医药大学附属龙华医院

前言

蛇毒中毒可发生在除南极洲以外的所有大陆。据估计，全世界每年有80,000～130,000人死于蛇毒中毒。中国大部分地区居民都面临毒蛇咬伤风险，特别是居住在农村和暑期郊外旅行者。蛇无故咬伤多发于女性和下肢，而蛇被激怒造成的咬伤更多见于男性和上肢。此外，有人热衷于将毒蛇作为宠物，加剧了蛇毒中毒风险。本文分享1例因被蝮蛇咬伤，患者凝血功能发生异常，并结合文献探讨其发生机制及应对策略。

案例经过

患者 3 小时前于家中被饲养的阿拉善蝮蛇咬伤左手拇指，当时即感疼痛，自行挤出少量血液。现患者左手拇指可见一相距 1.5cm 的咬痕，稍有渗血，左手手背及左前臂淤肿明显，肤温升高，触痛显著，遂就诊于急诊外科，部分检验结果如下：

根据临床表现及辅助检查结果，临床予以抗蝮蛇毒血清 2 支静滴中和毒素，甲泼尼龙 120mg 静滴抗炎抗过敏、破伤风抗毒素针肌注预防破伤风感染，外用金黄膏及内服季德胜蛇药片治疗。次日监测凝血功能和血常规结果：纤维蛋白原 1.2 g/L（危急值），血常规结果基本正常，血小板结果：340 × 109 /L，无血小板减低；凝血功能结果如图 4 所示：

从检验角度分析纤维蛋白原明显降低（危急值）原因：患者肝、肾功能正常，不考虑合成及肾脏丢失；药物影响包括蛇毒血凝酶、丙戊酸、替加环素、直接凝血酶抑制剂等药物，均未应用[1]；患者血小板计数、VIII因子活性正常、无渐进性减低，且FDP、DD与前次结果差异不大，DIC消耗导致的纤维蛋白原减低可能性极小。查阅相关文献，考虑可能为蝮蛇蛇毒导致的纤维蛋白原减低[2]。

临床邀血液科协诊，协助纤维蛋白原危急值治疗。血液科会诊意见：积极治疗蛇毒咬伤，动态复查凝血功能，血栓弹力图，血小板情况，考虑患者纤维蛋白原减低与毒蛇咬伤关系较大，可予纤维蛋白原动态补充治疗，密切关注凝血功能。近期凝血功能如图5所示。

临床分别于6.27及6.30日，补充（冷）纤维蛋白原0.5g/瓶，1g。

案例分析

患者为蝮蛇咬伤，蝮蛇以血循毒为主，影响凝血系统的蛇毒成分主要为SVMP、SVSP、PLA2及各种促凝成分；可能通过以下机制影响凝血功能：

通过激活/降解凝血因子，引发消耗性凝血病；

❖凝血因子激活剂：不同蛇毒( 如锯鳞蝰、矛头蝮等 )释放的酶精准攻击凝血因子(如 X、V、凝血酶原)直接启动凝血，快速消耗纤维蛋白原。

❖类凝血酶作用：部分蛇毒模拟凝血酶，直接让纤维蛋白原转化为纤维蛋白，但形成的凝块不稳定，易被纤溶系统溶解，导致出血倾向。

❖纤溶系统激活：凝血紊乱触发纤溶，产生纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体，进一步加重凝血障碍[2]；所以患者凝血结果中纤维蛋白原持续性减低。

案例总结

随着检验技术的不断更新与发展，遇到此类情况时，首先建议送检凝血特异标志物，以评估患者凝血状态，以便于了解患者病情动态、并及时治疗。

❖凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）：主要反映凝血激活；

❖纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）：主要反映纤溶活性；

❖组织型纤溶酶原激活物-抑制物复合体(tPAI·C)：内皮细胞受损，纤溶抑制；

❖纤溶酶原（PLG）：纤溶系统的关键酶原底物，其水平降低常提示纤溶系统激活或消耗。

此案例中，若 PIC 结果明显增高，则提示纤溶活性增高；临床上在补充纤维蛋白原时，可考虑加用氨甲环酸（抗纤溶药物）治疗 [3]。国内外文献均有报道蝮蛇咬伤患者可能会出现急性颅内出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭及蛇毒诱发的消耗性凝血病（VICC）等严重并发症，对患者生命健康造成巨大威胁，临床上应予以高度重视。因此积极抗蛇毒治疗是预防此类相关并发症的关键 [4]。

知识拓展

被蛇咬伤后怎么办?

注射蛇毒血清是治疗蛇咬伤的特效药，应尽早使用抗蛇毒血清。不建议采用费时且有伤害性的自救方式，被咬伤后要尽快到医院。被蛇咬伤后伤者往往容易惊慌失措，这个时候：一定要保持安静、缓步撤离，防止再次被咬伤。同时减少不必要的四肢活动，避免加速血液循环，导致毒素扩散。立即就近用大量的水冲洗伤口，减少毒液残留。

不要用嘴巴吸伤口血液，万一是毒蛇咬伤，可能会导致毒素扩散加快，也存在感染风险。

尽量记住蛇的形态、颜色、花纹，可以用手机拍照，以便医生判断毒蛇种类，针对性使用抗蛇毒血清，但不要冒险靠近。及时摘掉受伤肢体饰物，如戒指、手镯、手表等防止肿胀加重后导致进一步伤害。

参考文献略。

来源：检验医学网