作者：梅州市人民医院创伤骨外科     丁修科

血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称作Buerger病，是血管的炎性、反复发作的一种慢性闭塞性疾病。常见于青壮年，病变主要累及全身中小动脉，使患肢动脉管腔逐渐变窄、最后直至闭塞。临床表现为指端皮温低、麻木、酸软不适、间歇性疼痛、发绀最后致溃疡甚至坏疽。近年来，有学者根据Ilizarov张力-应力法则原理，采用胫骨横向骨搬移微循环重建，即通过缓慢、持续、稳定的骨骼牵引应力，调动组织修复潜能，使机体微循环出现再生，在TAO治疗方面取得了较好的效果。但胫骨横向骨搬移治疗上下肢同时病变的报道未见，本文应用胫骨横向骨搬移治疗TAO致指、趾坏疽1例，现报道如下。

临床资料

病史     病人，男，56岁，因“反复下肢溃疡10余年，加重伴雷诺现象2周”于2021年4月8日入我院风湿免疫科。病人于10余年前无明显诱因出现左足第一趾处溃疡，并有多处足趾点状坏死，伴局部疼痛，曾至我院心血管内科门诊就诊，拟诊“脉管炎”，建议住院诊治，但病人拒绝，自行至私人诊所予外敷中草药治疗后，症状可缓解。下肢溃疡症状反复，且溃疡部位逐步增多，局部足趾出现片状坏死、左侧第三趾坏死、脱落。期间多次至当地私人诊所予外敷中草药物治疗，用药后溃疡可结痂，遂未予重视。2周前开始，下肢溃疡较前明显加重，逐渐累及双小腿，且溃疡面逐渐增大，伴轻微疼痛；并出现双手、双足肢端变紫、变黑，遇冷及情绪激动时尤为明显，保暖后症状可缓解。再次至当地诊所予外敷中草药治疗，症状无明显缓解，且疼痛进行性加重，四肢肢端紫绀范围逐渐扩大至掌指关节及掌趾关节处。既往吸烟30余年，10~20支/天，未戒烟。

检查与治疗     体格检查：双手皮肤紫绀，局部皮温降低；双小腿及双足可见多发溃疡，最大约3.0cm×2.0cm，大部分已结痂，局部有少许血性渗液；双足足趾尖可见多发干性坏死，左侧第三趾已脱落。给予完善下肢CT血管造影示双侧髂动脉粥样硬化并轻度狭窄，余双下肢CTA未见明确异常（图1a、b）。2021年4月11日因手术治疗由风湿免疫科转出至心血管内一科，并于2021年4年14日行经皮动脉造影，左足背动脉及足底动脉闭塞，左足背动脉及足底动脉分别行经皮腔内血管成形术（PTA）后，足底动脉血流再通，足背动脉无复流（图1c）。患肢疼痛未见明显好转。2021年4月13日由心血管内一科转入我科，体格检查示下肢溃疡，部分已结痂，累及双小腿，伴轻微疼痛；左足第2、3、4趾坏死，足背可见约7cm×5cm面积皮肤缺损，表面可见脓性分泌物，肌腱外露，并双手、双足肢端变紫、变黑，四肢肢端紫绀范围至掌指关节及掌趾关节处（图1d、e）。2021年4月16日，病人行左胫骨近端截骨+横向骨搬移+左足截趾+溃疡清创负压封闭引流（VSD）治疗。

麻醉效果满意后，病人取平卧位，左下肢术野常规消毒、铺无菌单。左足背远端坏死溃疡清创，解除第2、3、4跖趾关节，去除相应跖骨远端软骨面，彻底切除坏死组织，见创面红润，双氧水、生理盐水、聚维酮碘反复冲洗，聚维酮碘湿敷。于左胫骨前内侧近端作一长约8cm纵弧形切口，骨膜下剥离，设计1.5cm×8cm截骨窗，电钻连续钻孔开路截取骨瓣，于骨瓣远近端中线各穿入一枚螺纹针，于骨瓣窗外远近端分别穿入各一枚螺纹针，安装横向骨搬移外固定架，截断连续钻孔骨窗，试行活动骨块松动后，冲洗术野，全层间断缝合皮肤及骨膜，盖无菌敷料包扎，足背远端盖VSD敷料接负压覆盖创面。

结果     术后第2天病人自诉患肢静息痛较前明显好转，按照药敏结果给予抗感染、低分子肝素钙抗凝、持续负压吸引等相关对症支持治疗，术后复查X线片（图1f、g）。术后1周拆除VSD并开始调节外固定架牵拉骨块（4次/日、1/4圈/次），正向调整2周后静置1周，再反向调整2周。出院后给予口服利伐沙班、西洛他唑、贝前列腺素钠、瑞舒伐他汀、氯吡格雷，嘱其禁烟。2021年6月23日复查X线片，截骨块愈合（图1h、i），予以拆除外架。胫骨横向骨搬移术后3个月随访病人见足部伤口、小腿溃疡已愈合（图1j），右手第2指末端坏死已脱落并再生出新组织（图1k）。2025年3月16日再次随访病人，见足部及手指恢复良好，无复发（图1l、m）。

讨论

TAO的病因尚不明确，可能与遗传易感性、寒冷刺激、性激素、高凝状态、血管内皮受损及免疫有关，经相关研究，认为吸烟与其密切相关。对于部分早期病人戒烟后，临床症状可得到明显改善。当TAO导致肢体溃疡甚至坏疽后，单纯清创及其他传统治疗方法不能从根本上解决末梢血运障碍的问题。血管介入对于大中动脉效果显著，但对于微小循环往往束手无措，而胫骨横向骨搬移技术通过“张力-应力法则”可以重建机体微循环，使缺血肢体形成新生的微血管网。近年来治疗效果显著，本例病人足及手指皆出现坏疽，经胫骨横向骨搬移术治疗后，我们发现病人小腿溃疡、足部伤口愈合且非瘢痕愈合、手指末端坏死也被新生组织替代，经随访3年11个月未见复发，进一步证实胫骨横向骨搬移微循环重建的“召唤效应”。胫骨横向骨搬移微循环重建不仅只限于同侧肢体而是全身性，其效应使机体组织出现再生而不是瘢痕愈合。由此也提示我们在以后应用胫骨横向骨搬移治疗肢体缺血时，针对多个肢体的缺血，可选择在一处进行手术，其余部位的缺血也能相应改善、组织得以再生，对未全层坏死指（趾）体不需要截除。至于对脑、心脏、肾脏等是否有微循环再生，尚需进一步研究。

同时，需要注意的是TAO与动脉硬化闭塞症相似，往往容易误诊，后者多见于伴有高血压、冠心病、糖尿病、肾病、血脂异常等老年病人，常以大动脉为主，逐渐累及中小动脉，造成肢端供血不足。而此例病人无以上相关疾病，且初次发病时为46岁以前，CTA显示仅双侧髂动脉粥样硬化并轻度狭窄，而双下肢动脉血管未见异常，脉管炎靶抗原蛋白酶3检测阳性，因此，此例病人可诊断为TAO，而非动脉硬化闭塞症。

来源：骨科2025年7月第16卷第4期