作者：陈军，陈勇，上海中医药大学附属龙华医院检验科

对于心血管疾病患者而言，控制血栓是降低心血管风险的主要措施，而预防血栓最主要的方法是抑制血液中的凝血因子，阻止血液凝固。

利伐沙班，一种被广泛应用在预防和治疗血栓形成的药物。作为一种新型口服抗凝药，通过抑制因子凝血Xa活性来阻止血液凝固的过程，从而达到防止血栓形成的目的。

与其他传统抗凝药不同的是，利伐沙班具有高效的特异性、单靶点作用机制，直接抑制凝血因子Xa的活性，减少凝血酶的合成而发挥抗凝作用，起效快、半衰期短、出血风险小、安全性高，因而在临床上使用也越来越广泛，常被用于预防VTE、房颤患者的脑梗死以及再次心梗、脑梗的预防。

接下来，我们从一例凝血常规与血栓弹力图（CK-TEG）结果不符的案例出发，来分析利伐沙班在凝血常规和CK-TEG检测中表现不同的原因。

案例经过

患者既往病史有冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动（心房纤颤），规律服用氯吡格雷（抗血小板）、阿伐他汀（降脂、稳定斑块）、利伐沙班（拜瑞妥）10mg预防血栓形成；住院期间完善相关检查，部分检验结果如下图所示。

根据以上检验结果可知，病人血小板轻度减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量正常；CK-TEG结果提示因子活性减低、纤维蛋白原功能减低等；这些结果似乎存在矛盾。

案例分析

利伐沙班是凝血因子Xa的抑制剂，FX是内源性和外源性凝血途径的交叉点，是共同途径的起点。利伐沙班影响PT的程度大于APTT[1]，如下图所示，临床中可根据PT延长的程度估计利伐沙班是否起效、是否过量或存在残余药效等，但相关性差，推荐使用抗Xa监测或者高效液相质谱测定血药浓度。

CK-TEG试验以高岭土（CK）为激活剂，其对内源性凝血因子缺乏的敏感性高于外源性因子；而外源性因子（如VII因子）缺乏时，通常采用组织因子（TF）作为激活剂； CK-TEG-R反映凝血启动时间，直接关联凝血因子活性；APTT主要反映内源性凝血途径功能，同样依赖凝血因子活性，正常情况下二者变化趋势应一致。

利伐沙班是直接Xa因子抑制剂，通过阻断凝血级联反应中Xa因子的活性，延缓凝血启动。TEG因动态监测凝血全过程，对Xa因子抑制高度敏感，因此表现为TEG-R延长；而APTT检测体系对Xa因子抑制的“敏感度低”，其主要反映接触因子等功能，利伐沙班对这部分因子影响较小，因此APTT仍维持正常。

利伐沙班不影响肝脏合成纤维蛋白原，因此凝血常规中FIB浓度正常；TEG-Angle体现纤维蛋白原转化为凝血块的效率（功能），FIB亦是反映纤维蛋白原的浓度，血小板虽轻度减低，但是血小板在TEG-Angle中贡献较小；两者之间的差异不考虑血小板减低造成的。但利伐沙班会干扰凝血过程中纤维蛋白原与血小板、凝血因子的相互作用，降低凝血块形成速率，因此导致TEG-Angle数值下降，但凝血常规中结果正常[2]。

案例总结

本例中，凝血功能指标的“反差”与血小板减少的情况共同揭示了利伐沙班抗凝治疗的复杂机制和效应：TEG与常规凝血的差异是药物对不同检测体系“选择性干扰”的结果；而血小板计数降低，则提示抗凝治疗需重点关注出血风险的叠加。

这深刻揭示：解读检验报告时，必须打破“单一报告孤立解读”的思维，既要结合抗凝药物使用史，理解不同检测技术的局限性；也要联动血常规中血小板等关键指标，评估药物风险与身体耐受性的平衡。唯有综合多维度信息，才能穿透“指标反差”的表象，实现抗凝治疗的精准化、安全化与个体化，为冠心病患者的诊疗保驾护航。

知识拓展

新型口服抗凝药（NOACs）又被称为非维生素K拮抗剂，与传统华法林有所不同，主要作用于凝血因子IIa和Xa。常用的有凝血因子IIa抑制剂，如达比加群酯；凝血因子Xa抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班等。

达比加群酯是继华法林之后50余年来上市的首个NOACs，可强效、可逆、特异性地抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，其作用强度具有浓度依赖的特征。利伐沙班、阿哌沙班等均为小分子化合物，通过抑制各种状态的Xa因子（游离型或血栓结合型），减少凝血酶的生成，对体内已经存在的凝血酶无干扰作用，对机体正常的生理性止血功能和凝血酶凝血以外的其他功能影响较小。

基于明确的作用机制，NOACs在临床常用于非瓣膜性房颤患者卒中预防、静脉血栓栓塞（VTE）复发预防以及骨科手术后VTE预防等。NOACs弥补了华法林的不足，但在临床应用过程中需要考虑不同NOACs之间的差异与禁忌。

在安全性保障方面，达比加群酯已有特异性解救药—依达赛珠单抗，这是一种人源性抗体片段，能够与达比加群酯以1:1的比例高度结合，能拮抗达比加群的抗凝作用。利伐沙班和阿哌沙班目前尚无上市的特异性解救药[3]。

【参考文献】

[1] 刘晓辉，宋景春，张进华等.中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识[J].解放军医学杂志，2022，47（12）：1169-1179

[2] 熊天慧，柴可宁，夏薇，等. 利伐沙班所致PLT计数和功能变化研究进展[J]. 检验医学，2024，39（5）：504-509.

[3] 赵岚, 王玲. 基于药理学角度合理应用新型口服抗凝药物. 医药导报, 2020, 39(2): 226-229.

来源：检验医学网