作者：烟台业达医院骨二科     焦守国

笔者于2024-10成功救治1例骨盆骨折合并“死亡冠”血管损伤致大出血休克，急诊手术纠正血流动力学不稳定，二期行骨折微创内固定，术后疗效满意，未出现并发症，报道如下。

病例报道

患者，男，46岁，入院前1h被大型货车撞击，伤及胸腰部、骨盆及四肢多处，患处剧烈疼痛并活动受限，无开放伤口，无原发性意识障碍，无心慌、胸闷及肢体湿冷等不适。急诊入院时监测生命体征平稳，留置导尿，尿液颜色、性状无异常，建立静脉通路。影像学检查结果显示左侧第3~10肋骨、右侧第6~10肋骨折，双侧创伤性湿肺；左肾包膜下出血；双侧耻骨骨质结构断裂并部分移位，局部血肿形成，骶骨左侧缘骨质结构不连续，骶髂关节间隙增宽（图1）。测量血压120/80mmHg，心率70次/min，胸壁及骨盆多处压痛，胸廓挤压试验、骨盆挤压试验及骨盆分离试验阳性，双下肢感觉、运动及血运无异常。予以绝对卧床、骨盆兜外固定，心电监护、消炎镇痛、补液对症治疗，继续留置导尿管，记录出入量。入院后1h心电监护显示血流动力学不稳定，血压波动于80~90mmHg/50~60mmHg，心率波动于110~120次/min；红细胞计数2.69×1012/L，血红蛋白81g/L，红细胞压积24.4%；D-二聚体26.49μg/mL，白蛋白20g/L，葡萄糖30.9mmol/L。快速补液2000mL后，血压波动于95/60mmHg左右，心率波动于110次/min左右。请泌尿外科会诊，排除左肾完全性破裂、膀胱破裂及尿道损伤，继续加快补液后病情仍无好转，考虑骨盆骨折导致失血性休克且存在活动性出血，转重症医学科进一步治疗。

经输血、补液及预防应激性溃疡等对症治疗后，血流动力学仍不稳定，复查腹部CT报危急值，肝周、脾周积液明显增多。请普外科会诊，考虑腹腔内活动性出血，建议急诊剖腹探查。术中探查见腹腔、盆腔内不凝血约800mL及少量血凝块，盆腔前侧腹膜外巨大血肿且张力较高，局部腹膜破裂渗血，肝脏、胆囊、脾脏、胃肠及其系膜未见明显异常。此时患者血压持续下降至60/30mmHg，继续予以大量输血、快速补液及升压药物后，血压为80/50mmHg，心率为110次/min，双侧足背动脉未扪及且末梢皮温低。考虑盆腔出血，骨科接台利用普外科剖腹探查切口行Stoppa入路探查腹部及盆腔血管，见右侧闭孔动脉于闭膜孔部位破裂、出血，游离髂内动脉、闭孔动脉并予以断端结扎，视野内出血停止、血压回升，前往重症医学科继续治疗。经机械通气、镇静、镇痛、预防感染、输血补液、预防血栓、营养支持等治疗，病情稳定后转回普通病房继续治疗。经骨科、重症医学科、普外科、麻醉科协同救治，累计输血14U、输血小板1个治疗量、输血浆1600mL、自体血回输497mL、冷沉淀20U。术后复查腹腔、盆腔血肿清除满意。

考虑患者骨盆前后环均有损伤，骨盆力学不稳定且多发伤不便于护理，患者及其家属知情同意二期予以骨盆骨折闭合复位INFIX内固定。首先处理骨盆后环骨折，麻醉满意后取俯卧位，X线透视定位骨盆臼顶前后柱通道并体表标记，沿定位点切开皮肤、皮下组织，显露髂后上棘及髂后下棘，咬除部分髂嵴骨质，先自髂后下棘置入定位针，X线透视下确认开路锥角度、方向，沿前后柱轴向进入，测量骨道长度约65mm，置入万向椎弓根钉，同法自髂后上棘置入万向椎弓根钉，测量螺钉间距，选用适长连接杆连接固定，透视确认骨盆骨折复位好、内固定可靠。改平卧位处理骨盆前环骨折，透视定位骨盆臼顶前后柱通道并标记，先行右侧固定，沿定位点切开，沿缝匠肌、股薄肌间隙进入，显露髂前下棘，自髂前下棘中下方置入定位针，轻柔操作避免损伤股外侧皮神经，X线透视见定位针位置满意。开路锥开路，X线透视下沿“泪滴”投影方向掌握开路锥角度、方向，沿前后柱轴向进入，测量骨道长度约65mm，置入万向椎弓根钉；同法行左侧固定并置入万向椎弓根钉，测量螺钉间距，选用合适长连接杆按患者体型预弯后连接固定，X线透视确认骨盆骨折复位好，内固定可靠，LC-2螺钉位置满意，缝合切口。术后复查骨盆X线片及CT显示骨折位置良好，通道螺钉入点、方向及深度适中，内固定位置满意（图2）。术后骨折复位Matta评分及末次随访时骨盆功能恢复Majeed评分均为优。

讨论

骨盆骨折多由高能量损伤引起，由于骨盆解剖复杂、血管丰富，患者伤后24h内死亡率较高，文献报道骨盆骨折患者死亡率高达50%~60%。骨盆骨折患者早期严重并发症主要为血管损伤导致的大出血，通常认为血管损伤不仅与骨盆损伤严重程度相关，还与骨折位置、移位程度及损伤机制有关。马超等研究发现，最常见的容易引发大出血的骨盆骨折类型是Young-Burgess分型中前后挤压损伤Ⅱ、Ⅲ型，出血量依次为Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型。骨盆骨折后最容易损伤的血管为臀上动脉、阴部内动脉，主要动脉出血容易导致患者休克甚至死亡。然而，部分基础研究及临床研究结果证实，骨盆骨折的严重程度及移位程度与血管损伤程度并不完全呈正相关，部分轻度移位的老年低能量脆性骨盆骨折也可能出现严重血管损伤。

Baumgartner等基于一项骨盆骨折出血的回顾性研究发现，严重骨盆损伤有时仅伴有较轻血管损伤，而轻度骨盆损伤有时却伴有致死性动脉损伤。周东升等回顾性分析2例耻骨支骨折导致出血性休克患者的救治过程，发现简单耻骨骨折也可能损伤“死亡冠”血管。TenBroek等报道了22例耻骨支骨折导致“死亡冠”血管损伤引发的大出血，5例因大出血最终死亡。“死亡冠”血管是闭孔动脉与腹壁下动脉之间的吻合支，在正常人群中出现率较高。仇道迪等的临床研究结果显示“死亡冠”血管的出现率高达88.5%，发生于闭孔上部、耻骨上支或耻骨髋臼结合处的骨折可能导致该血管损伤。研究表明，低能量损伤导致的单一耻骨支骨折也可能损伤“死亡冠”血管。“死亡冠”血管一旦断裂，其断端会回缩至盆腔内，导致止血困难，无论骨盆骨折移位程度如何都必须警惕“死亡冠”血管损伤的可能性，避免因漏诊造成严重后果。对于已明确或疑似因骨盆创伤导致原发性“死亡冠”血管损伤，应急诊手术处理，如开放手术结扎断裂血管、介入栓塞损伤血管及盆腔内纱布填塞等；若骨盆骨折相对稳定且考虑为动脉出血，首选血管介入治疗；若考虑动静脉均损伤，首选纱布填塞。

骨盆骨折的治疗需根据损伤机制、力学稳定性及血流动力学等多方面综合考虑，稳定骨折通常采取非手术治疗，开放骨折、不稳定骨折、骨折断端移位明显、合并血管神经损伤、合并髋臼骨折脱位的患者通常采用手术治疗，经典的骨盆骨折手术入路包括前方髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路和后方的Kocher-Langenbeck（K-L）入路等。髂腹股沟入路临床应用最为广泛，适用于骨盆前环损伤，显露充分且可在直视下操作，便于置入内固定，但是需要对腹股沟韧带、精索、股神经、股动静脉、髂腰肌等重要结构进行解剖和游离，术中反复牵拉容易造成医源性损伤，一旦出现“死亡冠”血管损伤，难以进行有效的止血操作。Stoppa入路及腹直肌旁入路经腹中线或腹直肌旁作切口操作，避开了腹股沟管及泌尿生殖血管等重要组织，操作相对简便，手术视野良好，有利于骨折复位内固定；尤其对于四方体区损伤以及考虑合并“死亡冠”血管损伤的患者，可在直视下进行相应操作，适用于耻骨联合、耻骨支或髋臼双柱骨折的治疗；但是上述入路对髂骨的显露效果不佳，对助手配合要求较高，学习曲线较长。K-L入路是治疗骨盆及髋臼骨折最常用的后方入路，显露充分并且可以在直视下操作，适用于治疗大部分骨盆及髋臼后方骨折，但是剥离范围广泛、医源性损伤相对较大，术后异位骨化发生率较高。

骨盆骨折微创技术主要经皮钢板内固定、INFIX技术、通道螺钉LC-2等，计算机辅助设计及3D导航技术的普及大大提高了内固定物置入的精确性，减少了医源性损伤。经皮钢板内固定是常用于骨盆骨折微创治疗的重要技术，可分为耻骨联合钢板内固定、经皮后方髂骨间钢板内固定及微创可调式接骨板内固定等。Li等发现通过软组织下-骨膜外通道置入钢板固定骨折断端可以减少软组织剥离，保障骨折端血液循环，但是钢板需穿行于软组织下进行“半盲”操作，不适用于移位明显的骨折，而且存在血管神经损伤风险。INFIX技术通过双侧髂前下棘处微创切口，经X线透视通道置入椎弓根钉，再通过皮下连接杆固定，适用于骨盆前环损伤且骨折移位不明显的患者，尤其适用于体型肥胖的A型及B型骨盆骨折。Bagga等通过对比研究认为，INFIX内固定效果良好，其稳定性与常规双钢板螺钉固定相近。Sharma等将INFIX内固定用于治疗侧方挤压Ⅲ型或垂直剪力损伤型复杂骨盆前环骨折，随访结果显示骨折复位Mat⁃ta评分优良率为83.3%，骨盆功能Majeed评分优良率为91.67%。Vaidya等比较INFIX技术与钢板内固定治疗不稳定骨盆环损伤合并耻骨联合断裂的效果，发现二者骨盆功能Majeed评分无明显差异，术后并发症均较少。徐耀宁等采用微创腰髂固定联合INFIX内固定治疗TileB型骨盆骨折，在手术时间、出血量、住院时间及术后骨盆功能Majeed评分优良率方面优势明显，无明显并发症发生。杨锡明等通过生物力学研究发现，钉棒系统固定TileC1型骨盆骨折时骶髂关节复位和加压效果越好，界面越稳定，骨盆整体稳定性越高，内固定失效风险越小。INFIX置入通道螺钉时邻近股外侧皮神经，皮下横连杆骑跨股神经血管束，手术时需注意保护软组织，需要将横连杆置于骨表面上方约2cm，避免医源性损伤。

本例骨盆骨折断端移位较小，且前期已进行剖腹探查处理血管损伤，为避免血管及脏器进一步损伤与降低感染风险，采用INFIX内固定治疗，术后骨折复位Matta评分及末次随访时骨盆功能恢复Majeed评分均为优。但是本例诊治过程仍存在不足之处，一是对移位不明显的耻骨支骨折可能合并“死亡冠”血管损伤的认识不足，患者早期出现休克表现时首先考虑肝、脾等腹腔脏器破裂，急诊剖腹探查手术导致腹腔、盆腔及腹膜后间隙内压力骤降，加重了循环有效血容量不足的情况；二是受条件限制，部分基层医院尚未开展血管介入治疗，若早期发现骨盆血管损伤，在积极抗休克治疗的同时尽早行血管介入栓塞治疗。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年8月第40卷第8期