Hey guys，今天我们分享中国医生报告的肉毒毒素并发症案例，老规矩我们先致敬原作者：

孤立性下斜肌麻痹（IOP）是一种罕见的临床实体，也是所有眼外肌功能障碍中最不常见的眼部运动麻痹。诊断挑战来自动眼神经核复合体的解剖组织，这使得下斜肌（IOM）的选择性受累在理论上不太可能。在报告的病例中，先天性眼内压占主导地位，经常表现为胚胎畸形继发的双侧轻瘫。相比之下，获得性眼内压通常表现为单侧垂直复视，并与多种病因有关，包括颅眶创伤、脑干梗死、斜视/眼眶手术的医源性损伤以及重症肌无力等神经肌肉疾病。

作者记录了一个独特的双侧眼内压病例，其特征是在注射肉毒毒素（BTX）后出现扭转性复视。

病例描述

一名37岁的汉族女性，无眼部病史，因急性发作扭转性复视而就诊于神经科，在初级和向上

凝视位置加重，向下凝视有所改善。未发现头部外伤、代谢紊乱（糖尿病、高血压、高脂血症）或神经系统异常病史。颅骨和眼眶MRI显示没有结构性病变。新斯的明试验阴性排除重症肌无力。一周观察后持续复视促使建议通过腰椎穿刺进行脑脊液分析，但由于程序问题，患者拒绝了，转而选择了眼科评估。

眼科检查显示：

双眼视力均为20/20。

Hirschberg试验显示原位注视时眼位正常。

遮盖-去遮盖试验发现远距离注视时有5棱镜度（PD）的外隐斜，近距离注视时隐斜度<5 PD。

眼球运动评估显示各方向运动完全，无受限。

双马氏杆试验测得双眼内旋（向上注视15°，原位注视10°，向下注视8°），无垂直偏斜。

眼底照相证实双眼内旋（图1）。

复视视野映射显示，眼球外展上转时垂直像分离最大，周边像定位于对侧眼，由此确诊为双侧下斜肌麻痹（IOP）。

患者否认既往手术或外伤史。其丈夫询问后发现（插个题外话，还是这个丈夫心细），患者3周前曾接受眼周肉毒毒素（BTX）注射（共14针，每侧眼周7针），用于改善眶下动态皱纹。注射参数（深度/剂量）未记录。术后出现头晕，需平卧30分钟。值得注意的是，知情同意过程中未提及复视风险。

症状在7天内自行缓解，无需干预。随访眼底成像显示残留轻度内旋（图2）。三年随访期间，复视及眼底旋转未复发（图3）。患者此后未再接受肉毒毒素美容治疗。

讨论

肉毒毒素通过可逆地抑制神经肌肉接头（NMJ）处乙酰胆碱的释放来发挥其神经毒性作用。它对眼外肌NMJ的偏爱有助于化学去神经支配和短暂瘫痪。药代动力学研究表明，快速突触前结合（注射后数小时），剂量依赖性临床效果在2周达到峰值，持续时间为3-4个月。虽然通常是安全的，但肉毒毒素美容应用存在包括上睑下垂、瘀斑和罕见复视（2.1%的发病率）在内的风险。泪腺注射后单纯疱疹性角膜炎再激活等严重并发症已被记录在案。S Wuthiphan的系列研究确定眼压是肉毒毒素诱导复视的主要病因（88%），再次注射后经常复发。

本例并发症的发生推测有三个机械因素：

解剖敏感性：

作为在眶底和下直肌之间穿过时向前起源并向后插入的唯一眼外肌，IOM位于前方的纤维使其NMJ特别容易受到肉毒毒素扩散的影响。

术后姿势：

标准方案建议直立定位3-4小时，以限制肉毒毒素移位。患者30分钟的卧姿可能通过重力分散促进双侧前外侧IOM浸润。

知情同意不足：

注射后预防措施和复视风险的披露不足，阻碍了预防措施，并延误了适当的治疗。在这种情况下，经典的眼压特征（垂直复视伴A型斜视、内收抬高缺陷、眼底内翻）通过动态扭转变化进行了独特的改变，而没有可测量的IOM作用不足，这表明肉毒毒素诱导的病理机制不同。

结论

本病例突出了肉毒毒素美容应用的眼科并发症，强调了严格遵守解剖学精确注射方案、术后定位指南和全面风险效益披露的必要性，以及对非典型表现（如无垂直偏差的扭转复视）保持警惕的重要性，以便及早诊断肉毒毒素引起的下斜肌麻痹。

参考文献

1. Zuo X, Yang D. Acquired bilateral inferior oblique muscle paralysis following facial injections of botulinum toxin. Eur J Ophthalmol. 2025 Aug 13:11206721251367813. doi: 10.1177/11206721251367813. Epub ahead of print. PMID: 40802057. 

来源：btxa独到