作者：张圆，马瑛等，电子科技大学医学院，电子科技大学医学院附属绵阳医院生殖医学中心

1病例简介

病例1，患者，女，67岁，因“绝经后阴道流血6d”于2022年6月21日收入院。6d前患者间断性阴道流血，量少，偶伴腹痛。妇科检查:子宫增大如孕2月，质硬，欠活动，无压痛;妇科B超:子宫增大，内膜厚0．6cm;女性肿瘤标记物:未见异常;子宫内膜活检:子宫内膜样癌(FIGO 3级)。盆腔MＲ:子宫内膜癌，累及基层＜1/2(FIGOⅠa期)(图1A)。完善各项检查后，行开腹全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴结切除术+大网膜切除术。术中探查见:盆腹腔少量血性腹水，子宫增大，表面光滑;双附件外观未见异常，盆腹腔淋巴结未见明显肿大，大网膜边缘可见一直径约1cm质硬结节。剖视子宫见宫腔形态规则，子宫内膜光滑，未见明显赘生物。术后病检初步诊断:子宫内膜样腺癌(FIGO 3级)，建议上级医院病理切片会诊进一步明确。病理切片会诊病检回示:肿瘤肌层浸润深度约75%，脉管内有癌栓。肿瘤组织由高级别基底样实性区和低级别腺样区组成，实性区肿瘤细胞呈巢状，存在广泛的粉刺样坏死。双侧宫旁组织、宫颈、双附件未见癌转移，大网膜可见癌转移。免疫组化:高级别基底样区β-catenin弥漫(+)，EＲ、PＲ、PAX8(－)，CDX2(+)，MMＲ完整［MLH1、MSH2、MSH6、PMS2(+)］，CK5/6(灶+)，CK7(+)，p16(散在+)，p40(－)，p53野生型;低级别腺样区β-catenin(灶+)，EＲ、PＲ、PAX8(+)，CDX2(－)，MMＲ、p16、p53的表达与高级别区相似;PD-L1、FOLＲ、HEＲ2(－)，POLE(－);二代测序:CTNNB1基因第3号外显子突变，突变位点为c．110C＞T。根据形态学和免疫组化结果，经妇科病理专家Wenxin Zheng教授咨询，最终诊断:毛姆基质样高级别子宫内膜癌(Ⅳ期)(图1B～F)。患者术后接受6周期白蛋白紫杉醇+顺铂辅助化疗并定期复查，随访9个月时，因继发脑转移病情危重死亡(图1G)。

病例2，患者，女，72岁，因“绝经后阴道流血3+月”于2023年2月5日收入院。患者已绝经12年，3+月前出现阴道流血，量似既往月经量，持续8d后出血自行停止，之后反复出现阴道点滴出血。妇科检查:子宫稍增大，欠活动，压痛(+)，余未扪及异常;妇科B超:宫腔内见4cm×3cm囊实性混合回声团(图2A);血清CA125:632．64U/m L，CA199:116．23U/m L;子宫内膜活检:子宫内膜样癌(FIGO 3级)。盆腔MＲ:考虑子宫内膜癌，累及肌层＞1/2(FIGOⅠb期)(图2B)。完善检查后行开腹全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴结切除术。术中探查见:盆腹腔少量积液，子宫稍饱满，左侧宫角略向外凸，双附件外观未见明显异常，盆腹腔淋巴结未见明显肿大。剖视子宫:宫腔形态规则，宫腔延伸至宫颈管内可见大小4cm×3cm烂鱼肉样槽脆组织。术后病检初步诊断:子宫内膜样癌(FIGO 2级)伴鳞化，建议上级医院病理切片会诊进一步明确。上级医院病理会诊，建议其他专家会诊。经Wenxin Zheng教授咨询，该病例除表达阴影细胞外，

余病理表现与上例病例相同，也为毛姆基质样高级别子宫内膜癌。具体病理发现:肿瘤肌层浸润深度约70%。肿瘤组织由高级别基底样实性区和低级别腺样区组成，实性区肿瘤细胞呈巢状，巢中央可见阴影细胞(细胞轮廓清晰，核仁不明显，有丝分裂活性丰富)(图2C)。双侧宫角、颈体交界、双侧宫旁组织:均查见癌累及。免疫组化:高级别基底样区β-catenin弥漫(+)，EＲ、PＲ(－)，PAX8(灶+)，CDX2(+)，MMＲ完整［MLH1、MSH2、MSH6、PMS2(+)］，CK5/6(灶+)，CK7(+)，p16(散在+)，p40(－)，p53野生型;低级别腺样区β-catenin(灶+)，EＲ、PＲ、PAX8(+)，CDX2(－)，MMＲ、p16、p53的表达与高级别区相似;PD-L1、FOLＲ(－)、HEＲ2(1+，低表达)，POLE(－);二代测序:CTNNB1基因第3号外显子突变，突变位点为c．121A＞G。根据形态学和免疫组化结果，最终诊断:毛姆基质样高级别子宫内膜癌(Ⅲb期)。患者明确诊断后接受4个周期化疗同步放疗，随访10个月时，虽存活但出现腹膜后和肝远处转移(图2D)。

2讨论

毛姆基质样高级别子宫内膜癌(pilomatrixlike highgradeendometrial carcinoma，PiMHEC)是一种新被认识的子宫内膜样癌亚型，因其在形态学和免疫表型上与皮肤毛基质癌相似而得名，由Weisman等［1］ 于2022年首次报道。其特征为高级别基底样成分和低级别子宫内膜样成分共存，前者以地图样肿瘤细胞坏死和阴影细胞为特点。目前，PiMHEC的临床研究多为个案报道，截至2024年，全球范围内仅发表5篇关于子宫PiMHEC的文章，累计病例数16例，均来自国外［1－5］， 国内尚未见相关报道。另有6例卵巢PiMHEC病例，其中2例由我国学者报道［6］，4例为国外报道［7］ 。但由于病例稀少，其流行病学特征和临床特点有待更多大样本研究加以阐明。

2．1临床特点PiMHEC临床侵袭性强，预后不佳。Weisman首次报道的5例患者中，3例就诊时已有肝、肺、淋巴结等远处转移，仅1例疾病局限于子宫，但该患者不久便出现肺和肝转移;5例患者在诊断后7～24个月死亡，平均生存时间为13．4个月［1－2］ 。此后Weisman又发现8例PiMHEC，其中6例就诊时已有区域淋巴结或肝、肺等远处转移;8例中有5例在诊断后3～11个月死亡，平均生存时间为8．9个月［2］ 。

Keane等［4］ 报道1例29岁PiMHEC患者，该患者就诊时即有肺转移，随访6个月时出现脑转移。本文2例患者分期晚(Ⅲ～Ⅳ期)，例1患者于术后9个月死于脑转移，例2患者随访10个月出现肝等远处转移，进一步印证了该肿瘤的高转移率、快速进展和不良预后特征。

2．2病理特征PiMHEC由高级别实性区与低级别腺样区构成。高级别实性区肿瘤细胞呈基底样或鳞状上皮样，细胞异型性显著，可见粉刺样细胞坏死及阴影细胞;低级别腺样区为子宫内膜样成分。阴影细胞常巢状分布于肿瘤组织中，细胞边界不如正常细胞清晰。其通过细胞分化方式坏死、凋亡，但在一定时间内仍保持活性。2015年，Zamecnik等［8］ 首 次在子宫内膜样癌中报道细胞分化现象。Nakamura等［9］ 研究发现，伴有鳞状分化的子宫内膜样癌中，阴影细胞来源于桑葚样鳞状上皮，这一发现建立了基底细胞与鳞状上皮的联系。需特别指出的是，阴影细胞的表达呈异质性，可能局灶性表达甚至完全确实，这一特点增加了病理诊断的难度，易导致误诊。本文例1患者虽无阴影细胞表达，最终仍确诊为PiMHEC。

2．3免疫组化特征PiMHEC的高级别区域中，β-catenin弥漫(+)，CDX2(灶+/弥漫+)，EＲ、PＲ(－)。此外，CK7(灶+/弥漫+)、p53野生型、p16(散在+)、神经内分泌肿瘤标记物如突触素、嗜铬粒蛋白等(灶+)等也是其免疫组化特征。低级别

区域β-catenin(灶+)，EＲ、PＲ、PAX8(+)，CDX2(－)，p16、p53的表达与高级别区相似。早期研究认为所有PiMHEC病例均无MMＲ缺陷［1］，但后续研究又发现了MMＲ缺陷病例［2］ 。

这些独特的免疫组化特征使PiMHEC易与其他妇科肿瘤等混淆，增加了诊断难度。本文2例患者免疫组化结果均符合上述特征，为临床诊断提供了重要参考。

2．4分子遗传学特征PiMHEC存在CTNNB1基因第3号外显子突变。CTNNB1编码β-catenin，在Wnt信号转导通路中起关键作用［10］，当CTNNB1基因发生突变时可能致使βcatenin蛋白异常聚集，激活下游靶基因，促进细胞增殖、抑制凋亡，进而驱动肿瘤发生，还可能使肿瘤细胞呈现毛发基质细胞分化特征。除PiMHEC外，CTNNB1基因突变还见于非典型子宫息肉样腺肌瘤［4］ 、卵巢PiMHEC［6－7］ 、乳腺癌［11］ 等。

PiMHEC还可能出现PTEN、AＲID1A、PIK3CA等基因的突变，凸显了其分子复杂性，表明有必要进一步研究其发病机制。本文2例患者均存在CTNNB1基因第3号外显子突变(c．134C＞T;c．121A＞G)，病例1还存在PTEN基因的突变，病例2存在AＲID1A基因的突变，这一发现为深入探索PiMHEC的发病机制提供了新的分子证据。

2．5鉴别诊断PiMHEC与其他高级别恶性肿瘤的组织学和免疫表型存在重叠，且目前对其认识有限，诊断颇具挑战性，易误诊，需与以下疾病鉴别:(1)伴有鳞状分化的高级别子宫内膜样癌。两者都有实性高级别成分，均可出现β-catenin异常表达及CTNNB1基因突变［12］ 。但PiMHEC的EＲ(－)，可见阴影细胞和地图样肿瘤细胞坏死;鳞状分化的高级别子宫内膜样癌EＲ(+)，肿瘤坏死较少，无阴影细胞。(2)鳞状细胞癌。原发于子宫的鳞状细胞癌极为罕见［13］， p63、p40通常弥漫阳性，若为宫颈鳞状细胞癌累及，则p16弥漫表达;而PiMHEC中p63、p40阴性或少部分阳性，p16斑片状阳性。当PiMHEC中低级别子宫内膜样癌成分极少时，易误诊为鳞状细胞癌。(3)去分化子宫内膜癌。该疾病镜下也有低级别与高级别成分共存，EＲ表达与PiMHEC相似，但去分化子宫内膜癌的高级别成分由未分化癌细胞组成，β-catenin(－)，无阴影细胞。本文2例初诊误诊病例充分反映了PiMHEC诊断的复杂性，强调需综合组织形态、免疫表型及分子特征进行鉴别诊断。

2．6治疗目前尚未建立统一的治疗标准，既往报道多采用手术联合放化疗。手术治疗原则:早期行全面分期手术，晚期则行肿瘤细胞减灭术。鉴于其侵袭性强，术后常辅助放化疗。Weisman等［2］ 报道1例术后接受放化疗联合免疫治疗的患者在治疗初期即死亡;Ajmal等［5］ 报道1例新辅助化疗后手术并接受免疫的患者获得18个月无病生存，这体现了治疗反应存在个体差异。本文2例患者PD-L1、FOLＲ1表达均阴性，HEＲ2为阴性/低表达，提示现有免疫治疗或靶向治疗在PiMHEC治疗中的的适用性可能有限，迫切需要探索新的治疗策略。

综上所述，PiMHEC是罕见且侵袭性强的恶性肿瘤，具有高级别与低级别成分共存、阴影细胞存在、弥漫性β-cate-nin表达及CTNNB1基因第3号外显子突变等特征。该病易误诊、预后差，正确认识和诊断对临床诊疗十分关键。

参考文献略。

来源：现代妇产科进展2025年6月第34卷第6期