作者：广西医科大学附属柳州市人民医院创伤骨科    席智杰

临床资料

患者，男，29岁，因“外伤致全身多处疼痛7d余”急诊入院。患者自诉2022年9月18日17时外伤致全身多处疼痛，以双侧髋部、上腹部、腰部疼痛为主，伴有呼吸急促、右下肢活动障碍，至当地医院就诊，考虑多发伤血气胸、肋骨多发骨折、骨盆骨折、腰椎骨折，行胸腔闭式引流术，其他治疗具体诊治不详。自觉症状无好转，为进一步诊治，于2022年9月25日由当地医院送入我院急诊科。专科查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2．5mm，对光反射灵敏，头颅无畸形、肿胀、压痛，颈椎、胸椎无压痛，腰部可见大片瘀斑、有压痛，胸廓无明显畸形、有压痛，右侧胸腔闭式引流通畅，双肺呼吸音清，右肺呼吸音减弱，左肺可闻及少量啰音。腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。骨盆挤压、分离试验阳性；双上肢及左下肢活动感觉运动可，右踝关节及各脚趾背伸活动障碍，右足背感觉麻木。X线片提示骨盆右双侧耻骨上下支多处骨折，右侧骶骨翼漂浮（图1a）。CT检查提示：（1）双侧肋骨多发性骨折合并肺挫伤，肺炎，血气胸原左侧胸腔积液／积血及积气基本吸收，右侧胸腔积液／积血较前增多，右肺部挫伤严重，建议定期复查。（2）肝右叶高低混杂密度影，考虑肝挫裂伤并发积液／积血。L3，4右侧横突、L5左侧横突及棘突骨折，腰部软组织肿胀。L5椎体两侧椎弓峡部骨折（图1b）。S1椎体、双侧骶骨翼、双侧髋臼、双侧耻骨上下支多处骨折，双侧骶髂关节面、双髋臼关节面、左侧第1骶孔受累，右侧骶骨翼漂浮（图1c－1d）。骨盆部MRI提示右侧骶骨翼骨折，骨块压迫L5神经根（图1e）。入院后予预防性抗感染、抑酸护胃对症治疗。于2022年10月12日行后入路腰骶椎骨折切开复位内固定术＋关节突植骨融合术＋脊髓神经根粘连松解术＋骨盆骨折切开复位内固定术。先取腰骶部后方腰正中切口，暴露L4、L5、S1椎板和关节突，显露双侧髂后上棘。探查见L3、L4右侧横突、L5椎弓峡部骨折。左侧横突及棘突骨折，S1椎体横行骨折，C形臂X线机透视下在L4、L5各置入2枚固定、万向椎弓根钉（6．5mm×45mm），双侧髂骨上棘各置入1枚椎弓根钉（7．0mm×50mm），置入固定棒，拧紧固定腰椎、骶骨骨折。关节突植骨融合。冲洗后逐层缝合皮下，间断缝合皮肤。无菌敷料包扎术口。

患者改平卧位继续完成骨盆骨折切开复位内固定＋神经探查手术。取脐和右髂前上棘连线的中外1／3至有髂前上棘和耻骨联合连线的中内1／3皮肤切口，依次切开皮肤、皮下，在腹直肌外侧缘切开筋膜，于腹膜外间隙进一步分离显露，保护精索、髂外动静脉、股神经，显露真骨盆、骶髂关节，探查见右侧骶骨翼骨折，骨折明显移位，S1骶孔变形，S1椎体横行骨折固定稳定性良好，L5神经根被骶骨翼骨折块挤压损伤，周围瘢痕粘连，充分松解L5，神经根，松解L5神经根时骶前静脉丛（PSVP）破裂发生大出血。急用手指压迫止血，同时将大约10块明胶海绵团成球状，并用1－0可吸收线进行编织捆绑使明胶海绵形状为稳定的球状后移开手指将其压迫于出血部位，检查见止血彻底。为了防止复位固定骶骨翼时再次出血，只是将突出的骨折块凿平并取出多余的骨块以解压L5神经根，检查见L5神经根卡压完全松解，S1神经根未见卡压。清点器械如数，生理盐水冲洗术口，创面留置负压引流管1根，再次检查确认止血彻底。逐层缝合皮下，间断缝合皮肤。再取双侧髂前上棘下长约3cm纵行皮肤切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，注意保护股外侧皮神经，钝性游离肌肉至骨头，在双侧髂前下棘定位，开口器在双侧髂前下棘开口，开路器开路，分别拧入7．0mm×60mm椎弓根钉各1枚，测量连接棒长度后预弯。经右侧切口皮下穿过下腹部皮下至左侧切口穿出，将连接棒安放于椎弓根钉尾，复位双侧耻骨上支及双侧髋臼骨折后，拧入尾帽锁紧。C形臂X线机透视见骨盆骨折对位对线可，内固定位置合适；冲洗术野，分别逐层缝合术口，无菌敷料包扎术口。C形臂X线机透视见骨折对位对线尚可，内固定在位。

术后患者绝对卧床5d，同时予心电监护，警惕PSVP是否再次出血。术后第2天患者自觉右足背麻木明显减轻，右踝及趾不能主动背伸。术后第3天复查骨盆CT提示骶骨翼压迫L5神经根部位的骨块已被移除，局部压迫PSVP的明胶海绵球清晰可见（图1f）。复查骨盆X线片提示骨盆骨折对位对线可，内固定位置良好（图1g）。骨盆CT三维重建提示骨盆骨折术后内固定位置良好，压迫L5神经根的骶骨翼骨块部分被切除（图1h）。术后第5天，患者右踝及足趾可主动背伸。术后2周拆线出院，出院时右足踝、足趾肌力2级。术后1年随访，患者右足感觉、运动完全正常。

讨论

严重的骨盆骨折通常由高能量损伤引起，当合并有其他危及生命的严重损伤和血液动力学不稳定时，其导致高死亡率可达40％～60％，多见于青年男性和老年女性人群。开放手术是治疗骨盆骨折的常用方法，但并发症较多，其中术中PSVP大出血是最严重的术中并发症之一，可快速危及患者生命，快速有效控制出血对预防患者死亡非常重要。

（1）PSVP的解剖及出血特点。PSVP由2条骶外侧静脉（LSV）、骶中静脉（MSV）和交通静脉（CV）构成。后者以阶梯状的方式垂直于LSV和MSV。此外，PSPV通过穿过骶骨孔的椎基底静脉（BVV）连接到椎内静脉系统（IVVS）。PSVP静脉穿过骨盆的筋膜，走行覆盖在骶骨的前方，与骶骨骨膜紧密结合，很难在直视下看见，并且容易在手术中撕裂。由于整个骨盆静脉系统缺乏瓣膜，当盆腔开放时，PSVP的压力是下腔静脉的3倍，所以其破裂出血会非常凶猛。直径为2～4mm的PSVP的失血量可达1000ml·min－1，其直径每增加1mm，失血量几乎增加3倍，PSVP大出血的出血量在300～7800ml。其主要临床特征包括：①突然出血。可迅速导致失血性休克，甚至死亡。②有些喷涌性大出血来自盆底，这使得无法检测出血部位。③结扎髂内静脉往往是徒劳的。④即使发生失血性休克，出血也不会停止。

（2）PSVP大出血的处理方法。当遇到PSVP大出血时，争取时间为手术团队和患者做好准备是很重要的。先用手指、海绵棒或填塞物临时压迫以控制出血，并确保整个团队了解发生的情况。麻醉医师和护理人员应该得到团队支持，并确保有多个单位的血液可输。最后，必要时更换更高年资或经验更为丰富的的术者及助手。一旦一切就绪，下一步就是评估出血的部位和出血速度，仔细分辨及评估出血部位邻近的易损伤解剖结构，避免盲目钳夹、缝合和电凝。对于PSVP破裂出血，文献报道的止血方法有多种，如用图钉压迫和肌肉焊接等，传统的电凝和缝合结扎通常不能有效止血，甚至加重出血，但肌肉焊接对PSVP大出血是有效的。

（3）编织明胶海绵团治疗PSVP大出血的思路。明胶海绵于20世纪40年代由格雷博士首次引入，首先用于神经外科手术。自1945年以来，明胶海绵一直用于止血。明胶海绵具有良好的止血效果和粘合性能，同时具有低抗原性，良好的生物相容性、安全性、降解性和相对较低的成本等优点。尽管明胶海绵止血的作用机制还不完全了解，目前认为它可以激活血小板聚集，并为纤维蛋白的形成提供基质，加速血栓的形成并为其提供结构支撑来诱导止血。当其他常规止血技术（如缝合或电凝）不可行时，建议局部使用明胶海绵，或者出血部位靠近重要的血管神经时使用。通常采用多块明胶海绵相互叠加形成方块进行局部压迫止血，但叠加在一起的明胶海绵容易松散，导致压迫无效。本例患者采用大约10块明胶海绵折叠团成球形，并用1－0可吸收线进行编织捆绑加固，使其不容易松散。直视下压迫于出血部位，如1块明胶海绵团不能有效止血，可以继续增加明胶海绵团的数目；如果已经用了3块明胶海绵团仍然不能有效止血，建议改用其他方法，以免大量明胶海绵引起局部渗液积聚导致感染。相对于传统骨盆填塞方法，明胶海绵团针对出血部位压迫更为精准，无须二次手术取出且不容易感染。本病例采用该方法止血效果良好，无明显并发症。

综上所述，编织明胶海绵团治疗骨盆骨折术中PSVP大出血具有简便易行、疗效确切、无须二次手术取出、推广应用前景广阔等特点。但PSVP大出血属于危急重症，处理不当会导致患者快速死亡，如应用编织明胶海绵团不能快速有效止血，应及时调整策略，改用其他方法控制出血。

来源：中国骨伤2025年7月第38卷第7期