作者：潍坊市中医院     郭光鑫

腕掌骨关节损伤是临床上常见的损伤,根据其暴力的不同,出现的损伤类型也存在差异。因腕掌关节组成复杂,常规X线检查极容易因骨骼的遮挡存在漏诊的情况。笔者在临床工作中收治了1例桡侧遭受巨大暴力出现的大多角骨骨折并脱位、第2掌骨基底部骨折、小多角骨骨折、钩骨骨折等罕见多发性损伤的患者,特报道如下。希望给予临床一定的诊断思路,根据暴力方向及类型,精准的诊断及治疗,避免漏诊情况发生,为临床医师的诊治提供参考。

临床资料

患者男性,36岁,因砸伤致左腕部肿痛、活动受限5h于2023年4月1日入住潍坊市中医院。患者自诉在工厂劳作时不慎被重物砸伤腕部桡侧,入院时查体见:左腕部肿胀明显,左腕部掌侧可见广泛皮下淤斑,未见明显渗血,左手部肿胀明显,拇指及示指屈伸活动受限,指端感觉及血运尚可。辅助检查:CT示左侧大多角骨、小多角骨、钩骨、第2掌骨基底部骨质不连续,可见多发骨折线影,左手周围软组织肿胀。入院后再次完善双侧腕部X线检查,仔细阅读CT,最终明确诊断:(1)左手第2掌骨基底部骨折；(2)左手大多角骨折并脱位；(3)左手小多角骨骨折；(4)左钩骨骨折；(5)左腕部挤压伤。见图1。

入院后给予患者消肿止痛药物治疗,外敷冰硝散消肿(冰片20g,芒硝1000g),待患者肿胀消退后,给予手术治疗。手术方式:麻醉成功后,患者取仰卧位,外展左上肢,左上肢根部绑气囊止血带,术区常规消毒铺无菌巾单、贴护皮膜。沿左手掌桡背第1、2掌骨间作长约6cm纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,将拇长伸肌腿向尺侧牵开,保护桡神经浅支,继续向深部显露,切开第1腕掌关节,显露第1掌骨基底部、大多角骨、手舟骨,术中见大多角骨撕脱骨折并翻转脱位状,清理关节间隙,将大多角骨复位,维持第1掌骨基底部、大多角骨、手舟骨对位关系,经皮打入克氏针分别固定三者之间,查复位良好,关节关系正常,固定牢固。向尺侧显露第2掌骨基底部,将第2掌骨基底部骨块复位,克氏针维持临时固定。经第2掌骨、桡骨远端打入外固定钉,连接组合式外固定架,查第2掌骨部骨折对位良好,固定牢固。透视见:左手第2掌骨基底部骨折复位良好,外固定架固定适宜；第1掌骨基底部、大多角骨、手舟骨对位关系恢复正常,克氏针位置适宜,左钩骨骨折断端无移位,暂不行克氏针内固定。清点纱布及器械数量无误后,充分冲洗,彻底止血后,逐层缝合,克氏针剪短预弯留置皮外,刀口处无菌敷料包扎。见图2。

术后常规逐月复查,术后2个月拆除外固定架拔除外置克氏针,配合烫洗中药行功能锻炼。因患者经外固定架固定,大多存在背伸活动受限情况,通过中药烫洗,鼓励患者行“拜佛式”(两掌心相对呈拜佛状,逐渐沉腕)功能锻炼,逐渐增加背伸角度,另外通过拧毛巾动作,增加患者腕部旋转功能活动情况,术后半年功能基本恢复正常。见图3。患者术前VAS8分,Green腕关节功能评分45分；术后1个月患者VAS5分,功能评分60分；术后2个月患者VAS3分,功能评分70分；术后3个月患者VAS2分,功能评分80分；术后半年患者VAS1分,功能评分95分。

讨论

大多角骨骨折较为罕见,占整个腕骨骨折的3%~5%,而大多角骨脱位临床更为少见,对于大多角骨骨折合并第1腕掌关节脱位的受伤机制仍存在争议,目前认为其受伤机制多为直接暴力作用于大多角骨、小多角骨、舟骨之间,使其发生骨折或脱位。通过分析患者骨折及脱位的移位情况,大体符合上述所述机制。拇指腕掌关节本身属于鞍状关节,活动度大,这也是骨折常常合并拇指腕掌关节脱位的原因。因大多角骨及手舟骨是构成手部桡侧柱的重要支撑,严重影响拇指的功能活动,若得不到良好的复位及治疗,手部功能将会受到很大影响,根据记载拇指功能约占手部功能的50%,因此,对于大多角骨骨折并脱位的患者,必须行良好的复位及内固定治疗。对于大多角骨骨折伴脱位,其中必然也存在部分韧带损伤,因拇指腕掌关节周围韧带解剖结构复杂,部分结构属于关节囊增厚,术中不容易将每组韧带区分开来,因此对于韧带的处理,存在部分争议。然而,骨折的牢固固定以及正确的解剖关系的处理却是至关重要的。小多角骨位于大多角骨、头状骨、舟状骨及第2掌骨基底部的包围中,掌背侧均有多条韧带及关节囊附着,分别与毗邻诸骨相关联,小多角骨骨折临床上并不多见,一般多由于直接暴力所致。因此,综合大多角骨脱位的致伤机制,该患者的小多角骨及第2掌骨基底部的骨折多为直接暴力所致。对于钩骨骨折来说,因腕部骨骼较多,单纯X线片存在遮挡,因此钩骨骨折漏诊率较高,应详细询问病史,对于存在第4、5掌骨纵向暴力的患者,因高度怀疑,必要时应行CT检查及旋前30°斜位X线片,如发现钩骨双线征应怀疑钩骨及腕掌关节损伤。

综上所述,大多角骨骨折伴脱位、小多角骨骨折、钩骨骨折等合并损伤临床极为少见,对于存在大多角骨、小多角骨及舟骨之间直接暴力的损伤,应高度怀疑存在多发损伤,必要时行腕部CT检查,避免漏诊。及时准确的复位大多角骨,对于手部功能的恢复较为重要,且只要复位准确及时,术后功能恢复一般较为良好。希望该病例报道,可以给临床诊断及治疗提供一种参考,避免漏诊情况发生,使每一位患者得到及时准确的诊治。

来源：创伤外科杂志2025年第27卷第6期