作者：崔宇晖，孟冰，邯郸市第一医院

前言

急性淋巴细胞白血病是一种恶性克隆性造血系统肿瘤，起源于骨髓中的 B 系或 T 系淋巴祖细胞。当骨髓、外周血或其他组织中出现大量原始及幼稚淋巴细胞时，即可诊断为急性淋巴细胞白血病（又称淋巴母细胞白血病）。

案例经过

患者，男，14 岁，因 “乏力、气短、心悸 1 月余，加重伴咳嗽、咳痰、发热、皮肤瘀斑 1 天” 入院。血常规示：白细胞 2.9×109/L，红细胞 2.29×1012/L↓，血红蛋白 75g/L↓，血小板 25×109/L↓；淋巴细胞 57.4%，单核细胞 15.6%；外周血推片复检后，示原始细胞比例增高，形态如下。

行骨髓穿刺，完善细胞形态学、骨髓活检及流式细胞学等检查，结果如下：

骨髓涂片

骨髓涂片可见大量原始细胞，该类细胞胞体较大，呈圆形及椭圆形，染色质粗颗粒状，胞浆可见红色短粗棒状物质（Auer 小体），且可见杯口细胞。

骨髓涂片组化染色

髓过氧化物酶染色（POX）阴性；特异性酯酶染色（CE）阴性 ；非特异性酯酶染色：（ANAE）部分细胞呈点状或局灶样阳性；糖原染色（PAS）少部分胞浆呈颗粒状阳。

骨髓细胞免疫分型结果

异常原始 B 淋巴细胞：77.22 %

表达：CD34,CD38,CD123,CD22,CD19,CD10,CD9,

TDT,cCD79a ,HLA-DR, 

不表达：CD117,CD7,CD15,CD64,CD33,CD11b,CD13,CD5

,CD2,CD20,CD4,CD14,CD36,MPO,cCD3,mCD3,CD56,

标本中可见原始 B 淋巴细胞，占有核细胞 77.22%，表型如下，符合急性 B 淋巴细胞白血病表型；请结合形态学及遗传学结果。

病理诊断结果：急性 B 淋巴细胞白血病。

骨髓活检

HE 及 PAS 染色示骨髓增生活跃（90%），原始细胞弥漫增生，胞体大，胞浆少，核圆及不规则，染色质细致。少量粒系、红系细胞，巨核细胞偏少见，以分叶核为主。网状纤维染色（MF-1 级）。

案例分析

杯口细胞指原始细胞胞核最大径处内陷＞25%，又称鱼嘴样细胞，多见于急性髓系白血病（AML）。在我国，其主要出现于 FAB 分型中的 M1 型（急性髓系白血病未分化型）和 M2 型（急性髓系白血病部分分化型），且多与正常核型及 FLT3-ITD（FLT3 内部串联重复突变）、NPM1（核仁磷酸蛋白 1）基因突变相关。

WHO（世界卫生组织）2008 年及 2016 年版造血与淋巴组织肿瘤分型中，已将 “AML - 伴 NPM1 基因突变” 归类为 “有重现性遗传学异常的急性髓系白血病” 范畴。

目前，杯口细胞见于急性淋巴细胞白血病（ALL）的病例报道相对较少。已有研究报道显示，杯状细胞核与儿童 B 系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）中的 IKZF1 基因缺失存在相关性；另有报道指出，成人 Ph 染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）中，杯口状细胞可与 IKZF1 基因突变共存，提示此类细胞形态可能与淋系肿瘤的高危遗传学异常相关。本案例中，原始淋巴细胞合并杯口细胞表现，但因患者未行基因检测，暂无法明确其与哪个基因突变存在关联。

此外，本案例原始淋巴细胞中还观察到 “Auer小体”样包涵体（Auer rod-like inclusions，ARLI），该现象较为少见，部分文献中亦称之为 “类 Auer 小体”。依据传统认知，“Auer小体”是急性髓系白血病的特征性形态学标志，通常见于 FAB 分型的各亚型 AML，亦可存在于混合表型急性白血病（MPAL）中。关于其本质，早期曾有学者推测可能为人类细胞内寄生虫、感染性微生物、核异常分叶结构或嗜苯胺蓝颗粒的病理形式，后经电镜证实，其本质是由嗜苯胺蓝颗粒聚集形成的棒状结构。在临床诊断中，“Auer小体”对明确髓系细胞的肿瘤性质具有重要诊断价值。

对于原始淋巴细胞中出现的 ARLI，目前学界尚未形成统一认知：部分学者认为其可能是免疫球蛋白（包括其轻链）或淀粉样蛋白的沉积产物；另有学者基于多种酶活性检测结果，提出此类包涵体可能起源于溶酶体。除急性淋巴细胞白血病外，ARLI 还可见于其他淋巴增殖性疾病（LPD），如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）的淋巴细胞中，以及多发性骨髓瘤（MM）、反应性浆细胞增多症的浆细胞等非髓系细胞中。

总结

在诊断急性白血病类型中，遇到“杯口细胞”及“Auer小体”样结构，其细胞化学染色不支持髓系时，也有可能是淋巴细胞白血病。骨髓细胞形态学检查是基础，我们也需紧密结合细胞化学染色、骨髓活检、流式细胞学、分子生物学及细胞遗传学特征进行综合判断。急性淋巴细胞白血病若具备典型形态，结合免疫分型等技术不难做出诊断，但当遇到不典型细胞形态时，往往需要借助 MICM 手段综合分析。

作为形态学工作者，需掌握各种细胞形态特征，知晓特殊细胞形态与流式免疫分型、分子生物学、细胞遗传学之间的关联，通过综合分析提高诊断的准确性，更好地服务于临床。

参考文献略。

来源：检验医学网