作者：陆思芬，李虹霖，张为利，何超等，四川大学华西医院精准医学中心，呼吸和共病精准医学四川省重点实验室，电子科技大学医学院附属绵阳医院•绵阳市中心医院医学检验科，四川大学华西医院实验医学科

病例介绍　

患者，男，51 岁，因“反复头痛 7+ 个月，行走不稳 1 d”于 2023 年 4 月 18 日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊科。入院前 7+ 个月患者无明显诱因出现头痛，无恶心、呕吐，无头昏，无晕厥、抽搐等不适，自诉外院影像学检查未见明显异常（未见报告），给予相关治疗（具体不详）后头痛缓解。2 个月前患者再次出现头痛，间歇性发作，自诉再次完善头部影像学检查无特殊（未见报告）。5 d 前患者于当地医院行头部 CT 提示异常（具体不详）。1 d 前患者出现走路不稳，伴心累，无恶心、呕吐，无头昏，无胸闷、胸痛，无咳嗽、发热，无腹痛、腹泻，无晕厥、抽搐等不适。为进一步诊治，遂至我院就诊。患者有糖尿病病史，长期使用精蛋白重组人胰岛素注射液（预混30/70）控制血糖。有乙肝病史，长期服用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。余无特殊。

入院体格检查：体温 36.3℃，脉搏 100 次/min，呼吸频率 22 次/min，血压 151/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。听力检查：双耳中耳功能异常，右耳听力中度损失，左耳听力极重度损失。其他体格检查未见明显异常。入院当天辅助检查显示，血糖偏高；电解质检查示钠、钾、镁和无机磷均偏低；脑脊液生化和常规检查未见明显异常；脑脊液涂片查细菌、真菌、分枝杆菌以及细菌培养均为阴性；输血前检查显示乙肝小三阳；脑脊液结核杆菌核酸定性、疱疹病毒Ⅱ型核酸定性均为阴性。4 月 19 日头部 CT 提示左侧颞顶枕部颅骨变薄、多发虫蚀样骨质破坏改变，累及乳突部，局部呈混合磨玻璃密度，骨皮质毛糙；邻近颅骨内板下弧形稍高密度影；左侧顶颞部头皮软组织肿胀、积液，以颞部为著（图1a）。患者入急诊科后予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，辅以降糖和恩替卡韦抗病毒等对症治疗。4 月20 日，耳内镜镜检发现患者两侧外耳道见真菌茄壳，清除后见鼓膜穿孔；右侧鼓室内干燥，左侧外耳道见脓性分泌物，鼓室吸出脓性分泌物，穿孔边缘见少许肉芽样改变。2023 年 4 月 23 日患者转入感染科进一步治疗。入感染科当天，鉴于脑脊液传统微生物检测结果均为阴性，采集左耳脓液进行细菌培养、细菌涂片以及宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing, mNGS）检测。同时，由于患者颅内感染不能排除，感染重，予利奈唑胺和左氧氟沙星抗感染，辅以降糖和恩替卡韦抗病毒等对症治疗。2 d 后，患者左耳脓液涂片查见少量革兰阳性球菌和杆菌，培养阴性；耳内镜镜检诊断右耳鼓膜穿孔和左中耳炎；同时，耳道脓液 m NGS 结果查见烟曲霉，序列数 1316，相对丰度 87.78%。结合各项实验室指标，患者病原学证据确诊为烟曲霉感染累及颅内、乳突及头皮，根据 mNGS 结果，停用当前抗感染方案，立即加用注射用伏立康唑。伏立康唑用药 3 d 后，患者诉头痛以枕部为甚，但较前有好转。当天脑脊液常规检查：有核细胞 18×106/L；真菌 G 试验（1-3-β-D 葡聚糖检测）125.94 pg/mL。4 月 26 日，送检脑脊液样本 mNGS 检测，并动态监测患者脑脊液常规、生化、真菌培养、细菌和真菌涂片等均未见异常。脑脊液 mNGS结果查见烟曲霉，序列数 20，相对丰度 7.78%，继续当前治疗。5 月 5 日，患者诉头痛较前明显好转，当天脑脊液生化、常规检查无明显异常，免疫指标正常，血清真菌 G 试验 143.80 pg/mL；曲霉菌 GM 试验（半乳甘露聚糖抗原检测）未见明显异常。综合以上情况，该患者明确诊断为烟曲霉导致的颅内感染。请神经外科会诊，建议药物治疗，并根据治疗情况定期复查。5 月 16 日，患者一般状态可，无明显头痛、头晕。GM 试验无明显异常；肝功能指标正常，血清真菌 G 试验 213.53 pg/mL；耳内镜镜检发现左侧外耳道见脓性分泌物，但较前好转。5 月 17 日，复查头部 CT，对比 4 月 19 日 CT 结果，左侧颞部头皮软组织肿胀减轻（图1b）。5 月 18 日，将伏立康唑改为口服，经过伏立康唑抗真菌感染治疗后，患者头痛明显减轻，无头晕、发热，左侧颞额部头皮肿胀减轻，遂于 2023 年 5 月 23 日出院，出院后继续使用伏立康唑抗真菌感染治疗以及左氧氟沙星滴耳液。2023 年 7 月 30 日，患者复查头部 CT，对比 2023 年5 月 17 日 CT 结果，左侧颞部头皮软组织肿胀明显减轻（图1c）。后续患者定期复查，继续口服伏立康唑至左侧颞部头皮软组织肿胀消退。

讨论　

烟曲霉是一种腐生真菌，在潮湿环境中普遍存在，是临床上重要的条件致病真菌[1]。但烟曲霉导致颅内感染的情况较少见[2]，通常见于接受化疗、移植或免疫调节治疗的免疫功能低下患者，免疫功能正常者较少出现[3]。烟曲霉导致的中枢神经系统感染通常是由烟曲霉从中枢神经系统外的原发部位传播引起的，或在侵入性手术（如神经外科或血管干预）后发生[4]。本例患者是由中耳的烟曲霉感染通过破坏与颅内间隔较薄的骨壁，进而侵犯颅内，导致颅内烟曲霉感染。曲霉菌很少感染正常人，尤其是免疫功能正常的人群很少因曲霉菌致病。本例患者有糖尿病的基础疾病，血糖控制欠佳，这些因素导致该患者感染曲霉菌的风险增加。

颅内曲霉菌病的临床表现及影像学表现缺乏特异性，主要症状差异较大，诊断及鉴别诊断都很困难[5]。如果不能早期诊断和治疗，颅内曲霉菌病的病死率很高，因此，亟需早期明确诊断并启动抗真菌药物治疗[6]。颅内曲霉菌感染的传统临床诊断方法主要依赖于脑活检、邻近脑组织的病理检查、脑脊液或脑组织的培养[7]。但这些方法都存在明显的缺点，例如培养时间长或存在侵入性的风险。mNGS 是一项灵敏度高、检测时间短的技术，基于高通量测序可以一次性准确检测几乎所有潜在的病原微生物（包括细菌、真菌、病毒和寄生虫），是一种广谱、高效、快速的检测方法。mNGS 的使用显著拓宽了我们对中枢神经系统曲霉菌感染的认识[8]。颅内曲霉菌病诊治中国专家共识推荐，当临床症状怀疑颅内曲霉菌感染时，应尽早行脑脊液检查（常规、生化、培养、G 试验、GM 试验及 mNGS），并建议行颅脑影像学检查综合考虑[9]。本例患者的左耳引流脓液真菌培养和脑脊液真菌培养均为阴性，脑脊液 GM 试验无明显异常，最终通过头部 CT、mNGS 技术和 G 试验综合诊断为颅内烟曲霉感染，证实了 mNGS 在颅内曲霉菌病的临床诊断中具有较高的价值，使用 mNGS 有利于早期明确诊断该类病原体，防止延误治疗。但 mNGS 的费用仍然较高，目前较难广泛普及。

综上，本文报道了一例 mNGS 诊断的中耳炎致颅内感染烟曲霉的病例，早期规范应用伏立康唑等抗真菌治疗明显改善了患者的预后。本病例为此类患者的早期诊断和治疗提供了参考，同时证明了 mNGS 是一种诊断颅内曲霉菌病的有效工具，有助于早期精准诊治这类病原体，从而改善患者预后。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

参考文献略。

来源：陆思芬,李虹霖,张为利,等.宏基因组二代测序技术诊断中耳炎致颅内烟曲霉感染一例[J].华西医学,2025,40(08):1363-1364.