作者：河北燕达医院骨科    崔海斌

随着人们生活质量的改善，痛风发病率逐年增高，当尿酸结晶沉积于腕管内屈肌腱及滑膜，可引起复杂慢性炎症，导致肌腱变性、坏死，继而胶原纤维变性、增生，形成痛风结节，造成屈指肌腱相互粘连、固定，手指主被动屈曲不一致，伸直障碍，严重者可导致肌腱自发性断裂。而腕管内痛风石又可导致腕管内压力增大，或痛风石直接压迫正中神经或尿酸结晶化学性侵袭正中神经出现腕管综合征的表现。2024年11月，我院收治1例痛风石侵及中指屈指浅肌腱致伸指功能障碍并腕管综合征病人，经手术治疗后症状明显改善。

临床资料

病史    病人，男，38岁，因右中指进行性伸指障碍伴间断右手桡侧3指半麻木2年入院。既往痛风伴高尿酸血症病史10年余，曾服用非布司他、秋水仙碱、苯溴马隆（具体用法、用量不详），血尿酸值最高740mmol/L，病人一般情况可。

专科检查    双侧肘、腕、手、膝、踝及足多发散在大小不一的结节，质硬、活动度差，无破溃，无红肿热痛。右腕掌桡侧局部稍隆起，中指掌指关节屈曲畸形，大鱼际肌无明显萎缩，可触及腕隆起处皮下约2cm×4cm梭形肿物，质硬，界清，随中指屈伸于皮下滑动，轻压痛。中指主、被动伸直受限约60°，余各指主、被动屈曲正常（图1a、b），拇指内收外展及对掌功能良好，右手桡侧3指半皮肤针刺觉稍减退，Tinel征（+），Phalen征（+），示指指腹两点辨别觉为3.0mm。

术前检查    病人血尿酸547mmol/L。右腕关节X线片示舟骨、月骨、三角骨、头骨、钩骨及桡骨远端呈痛风性关节炎特征性的穿凿样改变（图1c）。右腕MRI示中指指浅屈肌腱腕部水平明显增粗、呈梭形，体积为17mm×12mm×43mm，可见斑片状长T2信号，多条伸肌腱长T2信号，桡骨远端、舟骨、月骨、三角骨、头骨、钩骨多发斑片状及囊状长T2信号，为不均匀低至高等异常信号强度（图1d~f）。双上肢肌电图：右腕正中神经感觉传导未引出肯定波形，运动传导潜伏期延长（8.06m/s），传导速度减低（10.4m/s）。

术前诊断     右腕中指屈肌腱损伤，痛风结石沉积，右腕管综合征。

手术探查及治疗     向病人及家属交代手术必要性并获得同意后行右腕横韧带切开、正中神经及屈肌腱探查、中指指浅屈肌腱及痛风石切除、正中神经松解术。采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂驱止血带下手术，于小鱼际桡侧缘行弧形切口并向腕上作“S”形延长，分离皮肤及皮下组织，锐性切开腕掌侧深筋膜及腕横韧带，可见腕横韧带掌根部明显增厚，下方正中神经受压呈扁圆形，近端稍增粗，神经外膜表面血管迂曲扩张，向近端探查可见紧贴正中神经尺侧一约1.5cm×2.5cm×5cm梭形膨大肿物，肿物被白色、光滑及完整包膜包裹，由于此时远端腕横韧带已打开，被动伸直中指时肿物随肌腱向远端滑动，此时中指可完全被动伸直。探查发现肿物局限于中指屈指浅肌腱腱膜内，切开腱膜可见大量白色石灰样物质与肌腱纤维交织，受累段肌腱呈梭形膨大，质硬近乎“石化”。在探查明确中指屈指深肌腱未受累后，将中指屈指浅肌腱自腱腹结合处至蚓状肌起点处完整切除（图1g~i）。探查腕管底部尺桡骨远端掌侧面及腕骨掌侧面，可见痛风石未突破骨膜，腕关节囊平滑完整，松解受压段中神经外膜，生理盐水冲洗切口，彻底止血并置入橡皮引流条后逐层缝合切口。

随访及结果     术后1d右中指的主被动伸直接近正常，术后2周切口Ⅰ期愈合。术后随访3个月时，右中指主被动伸直完全正常（图1j、k），桡侧3指半麻木完全消失，Tinel征（-）。病理结果：送检组织内见尿酸盐沉积，符合痛风改变。

讨论

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起的一种全身性器质性疾病，表现为高尿酸血症、持续性反复发作的关节炎和肾功能损伤，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，其发病率逐渐增高。尿酸结晶常沉积于关节囊、肌腱、滑膜、韧带、软骨、骨端松质骨及肾脏等组织，当局部尿酸盐沉积过多，则形成痛风石。而腕管内痛风石沉积致肌腱损伤，手指功能障碍并发腕管综合征临床少见，多为病例报道。Rich等报道的2649例腕管综合征病人中，仅有13例的15处腕管综合征被确诊为因痛风结石所致。陈浩宇等回顾性分析了252例腕管综合征病人，其中16例为痛风性腕管综合征，占比6.35%，而在全部72例男性腕管综合征病人中，痛风性腕管综合征发病率为20.22%。15例病人有不同程度手指屈伸活动障碍，均行腕横韧带切开减压痛风石清理术，效果良好。李世民等报道了1例痛风石致示中环指屈指浅肌腱粘连、正中神经受压的病例，行痛风石及石化的屈指浅肌腱切除、正中神经松解获得良好效果。欧志学等报道了1例左示指屈指浅肌腱痛风石致示指屈伸活动受限伴桡侧3指半麻木的病例，通过手术物理清理病变段肌腱内痛风石并用碳酸氢钠溶液化学浸泡溶解痛风石，保留了肌腱的连续性及功能，术后随访获得良好效果。

腕管内肌腱痛风石沉积致肌腱功能障碍的病理机制为尿酸结晶沉积于腕管内屈肌腱内部及腱周膜，使肌腱与滑膜或肌腱间粘连，导致屈肌腱主被动屈曲不一致，主被动伸直受限。本例因痛风石局限于中指屈指浅肌腱，未与周围肌腱粘连，当远端腕横韧带完全打开后，术中即可被动完全伸直，因被动伸直时病变段梭形膨大的肌腱卡压于腕管入口所致。而腕管内痛风石的形成导致腕管内容物增加、内压增高，或痛风石直接压迫正中神经，或正中神经周围及神经外膜广泛尿酸结晶沉积，长期的慢性炎症侵蚀导致神经变性，以上均是造成正中神经损伤，出现腕管综合征表现的原因。

对于合并手指屈伸功能障碍的痛风性腕管综合征病人，手术是有效的治疗方式。术中需注意的是：①当痛风石仅侵犯少部分腱束时，可只行痛风石切除、刮除，用生理盐水及5%碳酸氢钠溶液冲洗至冲洗液清亮，可保留屈指功能。本例虽切除受累段指浅屈肌腱，但因指深屈肌腱完整保留，术后3个月随访病人中指主被动屈曲完全正常，与文献报道一致。②术前完善腕关节MRI可了解腕管内痛风石侵及范围、层次，尤其是确认腕管底部痛风石是否突破骨皮质、关节囊突出于腕管内，如有，应将腕管底部痛风石完整清除，避免腕管内减压不彻底，术后正中神经功能恢复不佳。

来源：骨科2025年5月第16卷第3期