作者：广州中医药大学第八临床医学院     李灵知

临床资料

患者，女，15岁。主诉因“双膝关节疼痛1年”于2020年8月26日收入院。患者1年前无外伤病史、无明显诱发因素出现双膝疼痛，症状反复。运动后症状加重，休息后症状减轻。专科查体：双侧膝关节未见明显肿胀，内外侧关节间隙均无明显压痛，挺髌试验阳性，McMurray征阴性，前后抽屉试验阴性。影像学表现：双全下肢正位X线片（图1a）示双下肢等长；双侧股骨、胫骨、腓骨骨质结构完整，密度无明显异常，双髋、膝、踝关节间隙均匀，关节对应关系好，左下肢力线靠内，轻度膝内翻，右下肢力线居中。双侧膝关节MRI示：左膝外侧半月板前角见线样PDWI高信号影，达关节面缘；内侧半月板见条片状PDWI高信号影，达关节面缘；左股骨下段及胫骨上段见片状PDWI高信号影（图1b－1c）；右膝内侧半月板连续多个层面增宽，内缘延伸至髁间突，信号增高达关节面缘，外侧半月板未见异常（图1d－1g）。诊断：（1）双膝内侧半月板损伤。（2）右膝内侧盘状半月板损伤（Ⅲ级）。（3）左膝外侧半月板损伤（Ⅱ级）。入院后第3天，患者接受了关节镜下双膝半月板成形术。椎管内麻醉加强化后，取患者仰卧位，在双侧大腿中上部外侧放置挡板，予以常规手术消毒铺巾准备。右大腿驱血上止血带，取右膝髌韧带外侧缘1cm、关节线上方1．5cm平髌骨尖处建立高位前外侧入路；取髌韧带内侧缘1cm、关节线上方1cm处建立前内侧入路。从前外、内侧入路分别进行关节镜镜头置入和器械操作。关节镜镜头30°置入前外侧入路后从前内侧入路插入探针，依次检查髌上囊、内侧关节间隙、髁间窝、外侧关节间隙。镜下所见：内侧半月板为完全型盘状半月板，完全覆盖内侧胫骨平台并与前十字韧带连接融合，半月板后角复合撕裂（图1h）。前后十字韧带无损伤，胫骨内侧平台软骨损伤（Ⅱ级），髌股关节软骨面光滑、未见损伤，外侧半月板未见明显损伤。使用蓝钳、电动刨削刀和射频行标准内侧盘状半月板成形术及沿十字韧带分离周围半月板，然后切除红区撕裂的上层，半月板呈边缘厚、内缘薄的半月形（图1i）。检查关节稳定性好，屈伸膝关节见活动良好，冲洗关节腔，撤镜，缝合切口，松右下肢止血带。

左大腿驱血上止血带，取左膝髌韧带外侧缘1cm、关节线上方1．5cm平髌骨尖处建立高位前外侧入路；取髌韧带内侧缘1cm、关节线上方1cm处建立前内侧入路。从前外、内侧入路分别进行关节镜镜头置入和器械操作。关节镜镜头30°置入前外侧入路后从前内侧入路插入探针，依次检查髌上囊、内侧关节间隙、髁间窝、外侧关节间隙。镜下所见：内侧半月板无明显撕裂口，外侧半月板及前后十字韧带均无明显损伤，检查见关节稳定性好。屈伸膝关节见活动良好，冲洗关节腔，撤镜，缝合切口。松右下肢止血带。术中诊断：（1）右膝内侧盘状半月板并损伤。（2）右膝关节软骨损伤（Ⅱ级）。（3）左膝内侧半月板损伤（Ⅱ级）。术后适时指导患肢功能锻炼：术后第1天即可训练膝关节活动度；术后第2天开始直腿抬高训练；第3天开始扶拐行走部分负重训练。患者在术后6个月复查X线显示：双下肢大致等长（图1j）；MRI见右膝内侧半月板并损伤术后改变（图1k－1l）。患者症状无复发，疗效满意。典型病例手术前后影像学、术中关节镜下资料见图1。

讨论

（1）内侧盘状半月板与前十字韧带融合临床表现与诊断。通常关节稳定性良好，没有出现损伤的盘状半月板可无明显临床症状。当半月板因急转、急停等突然暴力、扭转屈曲等动作发生创伤性撕裂，或长期劳损、变性出现退行性撕裂后，容易出现较明显的临床症状，多表现为膝关节肿胀、损伤侧固定痛点、弹响、交锁、伸直受限等；专科查体时，关节间隙可触诊压痛、突出，麦氏征阳性等，经验丰富的检查者根据查体的诊断可靠性可高达93％。根据既往案例报道，患膝关节症状主要表现为关节内侧疼痛，撕裂类型越复杂表现症状越多，可出现关节内活动弹响、伸直受限等。有学者认为，内侧盘状半月板前角与前十字韧带的融合会进一步缩小内侧半月板的移动范围，因此可能较之其他类型的盘状半月板更容易出现损伤。本例患者年龄小，平素未进行高强度运动及锻炼，考虑盘状半月板发生创伤性撕裂可能性大，且引起发生撕裂的扭转屈曲等动作不强烈，日常生活中的急停、急转等动作都可能引发和进一步加重损伤。笔者认为，与前十字韧带融合的内侧盘状半月板活动性差，与运动适配性较低，诱发半月板撕裂因素不明显。临床一般予以MRI检查评估，是确认诊断和术前计划的基础，可显示出半月板形状大小、相关撕裂、稳定性和伴随损伤。其矢状面上，可在连续3层及以上的5mm厚切面上显示前角和后角相连，呈“蝴蝶结”样改变，后角有明显增厚。当不能常规使用MRI时，X线平片对盘状半月板的诊断可提供一定的帮助。其在X线平片上的常表现为：股骨髁扁平，关节间隙增宽，胫骨平台呈杯口状，胫骨平台脊发育不良，腓骨头高位等。关节镜下探查是诊断盘状半月板的金标准，但属于侵入性手段。既往报道中，在关节镜下观察到的撕裂部位出现在内侧盘状半月板的中部或后角，复杂撕裂可撕裂至前交叉韧带纤维。

（2）治疗。一般情况下，盘状半月板不论损伤与否，仅在出现症状后才考虑手术治疗。目前的手术治疗手段主要是关节镜下切除术或成形术。以往的传统治疗对盘状半月板进行全半月板、开放性或关节镜下半月板切除术，但其术后发生骨关节炎的风险大大增加，尤其是在儿童及青少年中。因此，现多建议关节镜下部分半月板切除、成形，合并撕裂时根据具体情况选择成形和（或）缝合，尽可能多地保留半月板除白区以外的组织。成形后保留的最佳范围尚未有明确的说法，由术中半月板撕裂类型决定。随着关节镜器械的进步，内侧半月板和前十字韧带的分离从刀片切割发展到刨削器分离，极大降低术中创伤风险。该类型案例中，内侧盘状半月板成形和（或）缝合，与前十字韧带分离的操作顺序没有提出先后之分，操作结束需检查半月板的稳定性，清除关节腔内残余碎片。手术治疗不止要达到改善症状的目的，还要尽可能保留膝关节内正常生物力学结构，延缓关节软骨变性，降低膝关节发生内外翻畸形和骨关节炎的风险。

综上所述，对本例右膝内侧盘状半月板与前十字韧带融合的患者，予以关节镜下膝关节清理、内侧盘状半月板并损伤成形术、前十字韧带周围半月板分离。术后6个月患者双膝关节无不适，疗效满意。但关于盘状半月板与前十字韧带融合病例手术方式的选择在临床研究中仍较少，需要临床进一步积累和探索。

来源：中国骨伤2025年7月第38卷第7期