作者：简阳市中医院骨科    郑均

胸锁关节脱位约占肩部关节脱位的3%，其中后脱位发生率较前脱位低。笔者回顾分析1例创伤性胸锁关节后脱位，就其诊治过程结合文献复习报道如下。

临床资料

患者，男，54岁，因“外伤致右胸部疼痛3h”于2022年3月27日入院。入院查体：右锁骨近端外观肿胀，局部压痛阳性，右肩关节活动受限，无呼吸困难。影像学检查提示：(1)C7及T1右侧横突骨折，右侧第2～4肋骨骨折，胸骨体骨折及纵隔少许积血；(2)肺挫伤(图1、2)。入院诊断：(1)右胸锁关节脱位；(2)右侧第2～4肋骨骨折；(3)右肩胛骨骨折；(4)胸骨体骨折。在全身麻醉下行“右胸锁关节脱位切开复位、带线锚钉内固定术”。术中患者取仰卧位，患侧肩胛后方垫高约5cm，以患侧胸锁关节为中心，作一长约5cm弧形切口。切开皮肤，游离皮下组织，直达胸锁关节处，检查胸锁韧带及肋锁韧带损伤情况，骨膜下剥离锁骨近端，显露胸锁关节面及锁骨内侧端；清理关节内血凝块及损伤组织，生理盐水冲洗并检查关节内有无游离骨片及关节盘损伤情况。用巾钳直视下牵开胸锁关节，在关节面中心确定锚钉进钉点，采用螺纹带线锚钉沿预定进钉点斜向上15°拧入锁骨骨质中，尾线打方结；胸骨端、锁骨内侧端2cm处分别钻孔、制备骨隧道。尾线从胸骨隧道抽出打结，复位胸锁关节；尾线再从锁骨端骨隧道穿出打结，完成“8”字双结固定，加强胸锁关节稳定性，随后将锚钉线打结收紧(图3)。使用缝线将胸锁韧带、肋锁韧带及胸锁关节囊严密缝合，活动患侧肩关节，检查胸锁关节稳定性良好，用C型臂X线机透视确定锚钉位置良好，胸锁关节对位良好后冲洗切口，分层缝合关闭切口，上肢悬吊带悬吊保护。术后第2天复查手术效果满意(图4)。术后即可主被动活动肩关节，加强肌肉收缩活动训练，避免患肢负重及对抗性运动，术后8周可开始部分负重活动。术后2年复查见胸锁关节仍稳定，锚钉未松动，关节活动正常(图5)。

讨论

胸锁关节损伤在临床常见于锁骨内端骨折伴胸锁关节脱位，单纯胸锁关节脱位比较少见，后脱位更少见，其原因是在胸锁韧带中，后胸锁韧带较前胸锁韧带更为坚韧，导致后脱位需要更高能量损伤。胸锁关节是运动系统中最稳定和最耐久的关节之一。当暴力作用于肩部后外侧，因杠杆作用，锁骨远端向前、锁骨近端向后突破胸锁后韧带，移位到胸骨柄的后方，造成胸锁关节后脱位。Bolte等认为胸锁关节后脱位是一种高能量损伤，特别是在肩部受到高能量损伤却没有发生锁骨骨折时，必须排除胸锁关节损伤。

因胸锁关节后方存在重要解剖结构：食道、气管、头臂静脉、胸廓内动静脉以及喉返神经，向后脱位易造成严重并发症如呼吸困难、吞咽困难或血循环受阻。Ngatchou等报道了1例年轻男性胸锁关节后脱位伴头臂干和食管受压。Somemura等也报道了1例类似情况。Kang等报道1例胸锁关节后脱位合并锁骨下静脉破裂。1981年，Wasylenko等报道了1例胸锁关节后脱位迟发出现食管坏死至致命性的气管食管瘘。Jougon等报道了1例橄榄球运动员损伤，胸锁关节后脱位出现吞咽困难、颈部血管杂音，提示纵隔气肿压迫食管及血管。

文献研究显示，闭合复位胸锁关节后脱位的失败率达62%，且操作过程中可能产生医源性损伤。本例入院CT显示其存在同侧肩胛骨骨折、肋骨骨折、纵隔内积血，考虑其为高能量损伤，为避免发生医源性损伤进而出现血管神经损伤等重症，因此未尝试闭合复位，行手术切开复位。既往文献显示胸锁关节脱位多为个案报道，对难复性脱位临床中采取的手术方式多样，国内外尚未形成统一的指南、共识，大致包括：克氏针固定、钢板固定，胸锁关节周围韧带重建、高强度缝线联合自体肌腱重建等。Hecox等在文献中报道了1例青年男性运动员胸锁关节后脱位伴锁骨近端骨折，术中意外发现其为锁骨双极骨折，术中采用钢板固定骨折及脱位。Xin等在一项回顾性研究中，应用一种新型胸锁钩钢板治疗11例胸锁关节后脱位患者，仅有1例疗效表现一般。Laffosse等报道2例胸锁关节后脱位合并严重胸部损伤(纵隔损伤、血气胸)采用钢丝环形固定，其中1例在后期随访发现钢丝断裂，后期行钢丝取出术。但是，采用克氏针内固定可能出现克氏针松动并向后方移位损伤血管神经或进入胸腔等风险，病死率约为40%。钢板螺钉内固定可解剖复位骨折脱位并稳定固定，但是使胸锁关节微动丧失，可能导致钢板螺钉早期松动甚至断裂，出现固定失效，另外还有二次手术取出内固定钢板的损伤。使用肌腱移植物的重建技术缺点是需要移植物，并且存在移植物萎缩和伸长的风险，这可能导致复发性关节不稳定及增加感染的风险。

事实上，对于胸锁关节后脱位，越来越多的学者反对使用钢板螺钉或钢丝、克氏针来固定。虽然胸锁关节是微动关节，活动范围有限，但若胸锁关节固定必然导致其活动受限或关节融合，通常需要二次手术取出内固定，否则可能会导致盂肱关节活动受限或退变。为避免出现上述术式带来的内固定失效、断裂、损伤邻近器官及需二次手术取出内固定的风险，近年来，有学者尝试使用FiberWire缝线，在锁骨近端与胸骨端距关节面2cm处分别钻孔制备骨隧道后，采取“8”字缝合来固定胸锁关节脱位，保留关节的微动。Ciatti等使用高强度缝合线联合自体半腱肌采取“8”字缝合法固定，所报道的病例均未出现并发症。Spencer等在尸体模型上开展了生物力学研究，评估以下3种不同的重建关节稳定技术：(1)髓内韧带重建；(2)锁骨下肌腱重建；(3)通过锁骨和胸骨柄上的钻孔使用半腱肌移植物“8”字固定。该研究证明高强线编织半腱肌移植物的强度和失效载荷大于其它2种技术，尤其是限制关节的后向运动。本例患者在术前考虑到使用高强度缝线和(或)自体肌腱“8”字固定仍存在骨隧道与固定线切割效应的不足，于是在采用带线锚钉作为固定材料的同时改良“8”字固定：在锚钉尾端、胸骨端、锁骨近端骨隧道分别打结固定，避免线的滑动产生切割导致固定失效，重建并保持关节稳定性。同时，术中锚钉进钉点选择在锁骨关节面中心，是为最大程度恢复胸锁关节的轴向运动，进钉方向斜向上15°可降低锚钉拔出的风险。

综上所述，由于胸锁关节后脱位易导致邻近器官损伤，对于后脱位患者需高度警惕，应尽快复位并在操作中避免医源性损伤。虽然尚无统一的指南，但最近的文献证明高强度缝线和(或)自体肌腱“8”字缝合可有效稳定关节、更适合胸锁关节微动的特征、无需二次取出、减少并发症发生。同时，本例采用带线锚钉及改良“8”字缝合，降低物理切割效应，更加安全有效，值得临床推广。

来源：中国骨与关节杂志2025年9月第14卷第9期