作者：广州医科大学附属中医医院同德院区骨科      郭丁

骨坏死的发生机制复杂，血液供应受损是骨坏死的关键因素之一。肱骨大结节区域的血液供应主要来源于旋肱后动脉的分支，这些血管在骨折时极易受损，尤其是内固定术中若操作不慎可能进一步破坏血供网络。一旦供血不足，骨折部位的骨细胞将难以获得足够的营养和氧气，导致骨组织坏死。笔者于2023-10诊治1例跌倒外伤致急性肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折，急诊麻醉下手法牵引复位肩关节，择期行肱骨大结节骨折切开复位钢板内固定术，术后肱骨大结节骨折块坏死后缺损，报道如下。

病例报道

患者，女，59岁，因“跌倒致右肩关节疼痛，活动受限3h”入院。急诊CT显示右肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折，尝试手法牵引复位失败，完善术前检查后急诊麻醉下手法牵引复位，肩关节复位满意，但是肱骨大结节骨块仍向后上移位。入院后第3天进行肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗，术后影像学检查结果显示肱骨大结节骨块复位可，内固定可靠。术后1年复查肩关节X线片显示肱骨大结节骨块大部分已坏死吸收，周围骨质缺损严重，右肩关节功能受限，取出内固定物，未进一步治疗（图1）。

讨论

肱骨大结节骨折在老年和运动员人群中的发生率较高，患者遭受外力作用如摔倒时上肢外展着地便可能导致肱骨大结节骨折，常合并肩关节脱位，对肩关节功能影响较大。切开复位内固定是治疗肱骨大结节骨折的主要方法之一，骨折愈合良好，肩关节功能恢复满意，疗效可靠。笔者查阅文献后未见肱骨大结节骨折内固定术后发生骨坏死的报道，本例无结核病、糖尿病、类风湿关节炎、肿瘤等导致骨质溶解破坏的全身性疾病，肱骨大结节骨折块大且较完整，骨折复位固定满意，术后骨坏死的具体原因尚不明确。因此，笔者结合文献对本例肱骨大结节骨折内固定术后骨坏死进行分析。汤霄朕等认为合并肱骨大结节骨折的急性肩关节前脱位患者肱骨头初始朝下方脱位的发生率较高，朝下方脱位的肱骨大结节与关节盂下缘撞击，产生肱骨大结节劈裂骨折，导致原本可能会交锁于关节盂下方的肱骨头无法持续卡在关节盂下方，随后在肩胛下肌、胸大肌等肌肉的牵拉下滑向了关节盂前方，其脱位发生机制可能与单纯急性肩关节前脱位不同。Nambiar等认为肩关节向下脱位少见，但是出现血管、神经、肩袖损伤等并发症的风险较肩关节前脱位更高。

陈剑成等认为引起急性肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的损伤机制为三角肌受到强烈拉扯后出现剧烈收缩，导致肱骨解剖颈和肩关节盂产生撞击，从而造成肱骨大结节劈裂骨折。Mutch等基于骨折块形态将肱骨大结节骨折分为撕脱型、劈裂型、压缩型，与Neer分型、AO分型相比，新分型对于骨折病理、生理机制及手术方案的制定方面能产生深远影响。NóbregaCatelas等研究发现，劈裂型肱骨大结节骨折患者术后功能评分较撕脱型骨折患者差。本例属于劈裂型与压缩型结合的肱骨大结节骨折，参考汤霄朕等的观点，肱骨大结节在向前下脱位的过程中既受到肩关节盂下缘的压缩损伤，同时也受到肩关节盂前缘的劈裂损伤。Lu等报道肱骨大结节骨吸收现象发生的时间为骨折内固定术后（14.72±8.8）周，其认为导致骨吸收的原因可能是缺血性骨坏死，而且骨坏死发生与Dash评分密切相关，也意味着临床疗效更差，建议临床医师在制定术前计划时重视预防骨吸收的发生。Miltenberg等回顾性分析了294例肱骨近端骨折合并肩关节脱位，其发现缺血性骨坏死的发生率高达20%。Roddy等报道了26例肱骨近端骨折合并肩关节脱位，影像学检查发现内固定术后缺血性骨坏死的发生率为19%。

Miyamura等报道了136例Neer三、四部分肱骨近端骨折内固定术后30例出现肱骨大结节骨质吸收，发生率约为22.1%，其分析肱骨大结节骨折端复位不良、骨折块粉碎是术后骨吸收的独立危险因素。本例属于单纯肱骨大结节骨折合并肩关节脱位，骨折块大且较完整，骨折块复位良好，并不属于上述情况。高益斌等报道35例肱骨大结节骨折内固定术后存在内固定失效、肩峰撞击、肩袖再撕裂、腋神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合等并发症，并无骨吸收发生，可见单纯肱骨大结节骨折内固定术后出现骨坏死的情况并不多见，但是一旦发生将严重影响临床疗效。

综合上述文献报道的内容，笔者比较认同Lu等的观点，本例还是由于骨折块缺血导致术后骨坏死，与单纯肱骨大结节骨折不同，患者合并肩关节前脱位，骨折是由脱位时肩胛骨关节盂与肱骨大结节后缘猛烈撞击导致，因此该区域骨挫伤严重、骨折块分离较大、对血运破坏大。对于合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折患者，临床医师在选择手术方案时应充分考虑如何减少对骨折端血运的破坏，避免骨坏死发生。柏平等比较了经皮空心钉与切开复位内固定手术治疗粉碎性肱骨大结节骨折的临床疗效，发现经皮空心钉手术时间更短、术中出血量更少、术后早期疼痛更轻，有助于患者早期进行功能锻炼。因此，笔者认为选择微创内固定手术治疗肱骨大结节骨折合并肩关节前脱位可以降低术后骨坏死的风险。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年9月第40卷第9期