作者：李梦仙 周胤余 耿宇，云南省曲靖中心医院

前言

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是浆细胞在骨髓中异常增殖并产生大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）的疾病。这些异常浆细胞及其产物会破坏骨骼、抑制正常造血功能，并可能导致肾功能损害等并发症[1]。

慢性心功能不全患者的临床症状常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降等，无法满足机体代谢需求的一种临床综合征[2]。临床症状常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降等。

这两种疾病分属两个系统，发病部位、机制、诊断标准完全不同。但最近作者在审核报告时，从心衰患者挖掘出MM，引起思考：两者的相关性，MM是否会引起心功能不全？ 

案例经过

患者女性，69 岁，既往确诊为慢性心力衰竭。因胸闷、腹胀 7 月余，门诊拟 “慢性心功能不全急性加重” 收治于我院心衰与心脏康复科。患者自诉 7 月前起，反复于活动后出现喘息、气促，伴胸闷、心悸；偶有咳嗽，以干咳为主，偶咯少许白色粘液痰。查看患者就诊史发现，近 1 年患者反复以慢性支气管炎（慢支炎）和慢性心功能不全就诊，见图 1。

【实验室检查】

血常规：轻度贫血，红细胞计数下降，HGB 95g/L、RBC 2.91x1012/L，见图2。

生化结果：总蛋白、球蛋白升高，白蛋白降低，TP 96.1g/L、GLB 65.8g/L、ALB 30.3g/L，见图3。

升高的总蛋白和球蛋白立刻引起了审核者的注意，查看病史患者无肝炎病毒感染、无自身免疫性疾病，无肿瘤病史。联系临床建议追加检验（免疫球蛋白及轻链检测），结果：免疫球蛋白A显著升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M水平降低，lgA 51g/L、lgG 2.4g/L、lgM <0.17g/L，血清游离轻链λ降低，游离轻链比值（κ/λ）升高，λ0.3，（κ/λ）值5.67，见图4。

【影像学检查】CT检查：左侧肩胛骨骨胛冈局部骨质破坏。

再次联系临床，结合患者此前实验室检查及本次 CT 影像学结果，建议进一步完善血清蛋白电泳、免疫固定电泳、骨髓穿刺活检及免疫细胞分型检查。患者虽无骨痛、肾功能不全等典型症状，但多发性骨髓瘤（MM）极易漏诊；鉴于患者 CT 检查提示骨质破坏，且此前免疫球蛋白及轻链检测结果异常，均需首先排除 MM 可能。最终该患者确诊为多发性骨髓瘤（MM）IgA 型。

案例分析

MM 常见症状表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染增加，与心功能不全似乎没有直接关联。该患者多次以 “慢性心功能不全” 于我院就诊，其临床表现为心悸、胸闷气促，活动时加重，临床症状与诊断相互吻合。但经过一系列辅助检查后发现，患者存在贫血、球蛋白升高，免疫球蛋白与游离轻链分泌增多；此外，影像学检查还显示患者存在骨质破坏情况。这些结果均提示患者极有可能为 MM 患者，但因患者无肾功能不全、骨痛等典型症状，未引起临床关注。检验医师发现异常后积极沟通、提示临床，最终患者得以进一步检查。此前笔者遇到过很多以肾功能不全就诊的患者，后确诊为 MM，此次心功能不全患者的案例也引发思考：MM 是否与心功能不全存在某种关联？这需从 MM 的并发症说起。

首先，轻链淀粉样变性是 MM 的重要并发症 [3]。异常免疫球蛋白轻链沉积于心肌，导致心肌僵硬，最终可能表现为限制性心肌病和心功能不全。MM 并发心功能不全通常发生在 IgM 型和 IgA 型骨髓瘤中 [4]，主要与这两种免疫球蛋白亚型的独特理化性质及更易引发的特定病理生理过程有关，尤其是淀粉样变性和高粘滞综合征。其中，IgA 型 MM 和 IgG 型 MM 因淀粉样变性发生率较高，更易导致心功能不全，且 IgA 型 MM 患者发生轻链（AL）淀粉样变性的风险显著高于 IgG 型 MM；此外，IgM 五聚体大分子和聚合型 IgA 易引起高粘滞综合征，增加血液黏度并加重心脏负担，长期可能导致心功能不全，10%-15% 的 MM 患者可能合并此症，显著影响心脏功能。

其次，肾功能不全也是 MM 的常见并发症。肾功能不全可能导致高血压和液体潴留，增加心脏负担，间接引发或加重心功能不全；同时，肾功能不全可能引起电解质紊乱（如高钾血症），导致心律失常，进而影响心脏功能。

另一个可能的因素是贫血，贫血在 MM 患者中较为常见，长期贫血会增加心脏负担，导致心脏扩大和心力衰竭。

最后，MM 患者常伴有高钙血症，高钙血症可能引起心律失常或心肌收缩力下降，进而导致心功能不全。有研究报道，卡非佐米等不可逆蛋白酶体抑制剂在 MM 治疗中，可通过抑制心肌细胞泛素 - 蛋白酶体系统（UPS），导致错误折叠蛋白积累，诱发内质网应激和线粒体功能障碍，最终引起心肌细胞凋亡 [5]，可见此类药物存在直接心脏毒性。此外，有学者研究发现，MM 细胞分泌 IL-6、TNF-α 等促炎因子，可激活心肌 JAK/STAT3 通路，促进心肌纤维化和氧化应激 [6]，进一步加重心脏负担；同时，MM 患者骨髓微环境中 CD38/CD47 过表达，会抑制巨噬细胞对异常蛋白的清除，加剧心肌淀粉样沉积，且 T 细胞功能耗竭会导致抗肿瘤免疫应答减弱，间接促进心脏毒性 [7]。2023 年中南大学周文研究员团队发现，MM 骨髓微环境中过量丝氨酸通过抑制巨核细胞分化导致血小板减少，同时干扰甲硫氨酸循环，引起组蛋白 H3K9me3 修饰异常，影响心肌修复基因表达 [8]。

许多研究表明，MM 导致心功能不全是肿瘤生物学特性、治疗毒性以及代谢微环境失衡等多因素交互作用的结果。通过跨学科整合和精准干预，有望实现肿瘤控制与心脏保护的共同优化。MM 常伴随多种并发症，严重影响患者生存质量及预后，其中骨病、肾功能不全和贫血最为常见：约 90% 的 MM 患者在病程中会出现骨病变；20%-50% 的 MM 患者在初诊时已存在肾功能损害；此外，因骨髓浆细胞浸润抑制正常造血、肾功能不全等因素，70%-80% 的 MM 患者伴有贫血。淀粉样变性、高粘滞综合征虽发病率较低，但预后较差 [9]。由于 MM 并发症的复杂性与多样性，其极易被误诊和漏诊，导致患者延误最佳治疗时机，影响疾病预后。检验医学的价值不仅在于提供数据，更在于串联起疾病的全景拼图，这要求检验人既精通技术细节，又具备临床思维，在肿瘤心脏病学的时代浪潮中，主动担当 “侦察兵” 与 “联络员” 的双重角色。

总结

本病例是检验与临床沟通良好的示例，可能在很多基层医院不能进一步检查，但常规检验可提供极大的证据支持多发性骨髓瘤的诊断。日常工作中，我们要学会运用常规检验，把一些容易漏诊误诊的疾病筛选出来，提示临床。多发性骨髓瘤由于其症状比较复杂，60%的患者都易被误诊[10]。以前我们误以为MM发病率在沿海或发达地区远远高于偏远地区，随着医疗水平提升，那些发病率低的地区逐年攀升，也成为近年争相报道的案例。但是此案例从不常见的并发症入手，初步分析了MM与心衰的关系及机制，为建立MM诊断思维时，不应只关注骨痛、肾功能不全、高钙等。非血液内科就诊时，除骨科、肾内科、风湿免疫科这些高风险科室，还有老年病科和心血管科。尤其60岁以上男性患者，条件允许下可增加这方面疾病的筛查。

我们检验人员在做好样本检测的同时，也要提升临床思维，及时与临床沟通交流，让临床检验真正发挥助力临床诊断的作用。

参考文献略。

来源：检验医学网