作者：河北省沧州中西医结合骨关节病研究重点实验室     周士猛

肺癌是骨转移最常见的实体瘤类型，晚期肺癌具有向不同解剖部位转移的能力，骨骼是远处转移扩散的主要部位，其中以溶骨型病变为主。约50%的肺癌在诊断时处于晚期（IV期），而骨组织是血液转移的重要部位之一。随着医疗技术的发展和生存率的提高，骨转移和骨骼相关事件（SREs）的风险逐渐增加。通常情况下，SREs会显著降低总体生存率，并与行动能力的丧失、社交功能的受损、生活质量的下降以及医疗费用的大幅增加密切相关。肺癌骨转移最常见的部位在脊柱和躯干骨近端，其中发生在脊柱的占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%，但发生于肢体远端的孤立性转移极其罕见，目前，未见文献报道，本文报道了1例肺鳞癌孤立性胫骨远端转移的患者。

病例资料

患者女性，69岁，确诊肺鳞癌约14个月，期间于本院放化疗科进行治疗，此次因右踝关节疼痛活动受限约3个月，于2024年3月8日收入本科，X线片和CT（图1a~1c）显示右胫骨远端骨质破坏，骨皮质不连续，边界不清。MRI（图1d）显示骨质破坏呈溶骨性，周围有软组织肿块，病变范围约4.1cm×4.3cm×9.3cm。全身骨扫描显示右胫骨远端浓聚，考虑恶性孤立性转移。Mirels评分11分（≥9分时应进行预防性内固定）。患者术前未进行穿刺活检，术中冰冻病理结果考虑转移性癌。手术方式采用微波灭活后，病灶刮除骨水泥填充内固定术。

患者麻醉成功后，右下肢上气压止血带，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾单，取右小腿远端前方纵行切口长约35cm，依次切开皮肤及皮下组织、筋膜，显露胫前肌，于胫前肌内侧分离进入，显露胫骨远端病变处，保护胫前血管，应用微波消融针对病变组织4周进行灭活，“50W3min”，变化方位进行多次灭活，取中间部位病变组织送术中冰冻，结果：（右胫骨远端）送检标本镜下见少量破碎死骨，纤维组织增生，其内见多灶异型细胞巢，伴坏死，结合形态及病史，考虑转移性癌，待术后石蜡及免疫组化。应用刮匙刮除病变组织，蒸馏水泡洗手术切口，脉冲冲洗器冲洗手术切口，选取金属锁定钢板固定于胫骨远端，应用3枚螺钉固定，溶解2盒骨水泥填充于胫骨远端缺损处及髓腔内，髓腔内放置1枚克氏针，增加稳定性，依次拧入8枚螺钉，锚定钢板及骨水泥（图1e,1f），透视见内固定、骨水泥位置良好，生理盐水冲洗切口，清点器械无误后，切口内置入引流管1枚，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。

患者术后恢复良好，术后1周可正常下地活动，复查X线片（图1g,1h），内固定及骨水泥位置良好，无松动及移位。此手术方式不仅创伤小、恢复快、费用低，且保留了踝关节功能，患者对手术效果十分满意。术后病理显示转移性癌，结合免疫组化及病史符合转移性肺鳞状细胞癌。患者术后1个月拒绝化疗，更换靶向药马来酸阿法替尼治疗，于术后3个月行同步放化疗治疗，放疗方案为PTV60Gy/2Gy/30f，化疗方案为吉西他滨+奈达铂治疗。目前，患者肺部肿瘤无进展迹象，右外踝处因放疗出现皮肤坏死，停止放疗，积极换药处理。

讨论

肺癌是全球死亡率最高的恶性肿瘤，30%~40%的肺癌患者在疾病进展过程中发生骨转移。肿瘤细胞通过血液、淋巴系统到达骨骼后，开始释放可溶性介质，刺激并激活破骨细胞、成骨细胞，导致溶骨型改变。肺癌骨转移好发部位主要与红骨髓的含量有关，好发于脊柱、骨盆及躯干骨近端等，主要以多发病变为主，而转移到肘部和膝盖（肢端转移）的单发病例十分罕见，约占所有病例的0.1%。据报道，肺癌患者发生骨转移后的中位生存期为6~7个月。我国一项大型回顾性研究显示，约17.42%的肺癌患者发生同步骨转移，中位生存时间为11.53个月，1、2、5年总生存率（OS）分别为51%、17%、8%。一项丹麦研究显示，无骨转移1年生存率为37%，发生骨转移为12.1%，而发生骨转移且伴有骨相关事件（SREs）的1年生存率为5.1%。最常见的SREs是骨痛，约80%的患者会出现这种情况，其他SREs为需要放疗（50%~70%）、病理性骨折（7%~35%）、高钙血症（1%~20%）、脊髓压迫（1%~15%）以及手术（0%~9%）。

在治疗方面，骨转移是无法治愈的。在多数研究中，患者在治疗过程中接受了包括手术、局部放疗和化疗在内的联合治疗，最常见的是与骨保护剂（双联酸盐、地舒单抗）联合使用。在临床实践中应注意不良后果，如低钙血症、非典型股骨骨折和颌骨坏死等。外科手术不仅对病理性骨折、脊髓压迫的治疗至关重要，且预防性手术能够改善患者的预后，降低死亡风险，延长生存期。该患者为孤立性右胫骨远端转移，可进行根治性切除假体置换，肿瘤切除更加彻底，但费用较高、定制周期长，患者家属考虑经济情况拒绝此治疗方案。对此，笔者采取了微波灭活刮除后，钢板骨水泥固定，这种固定方法是稳定的，且为刚性固定，可以缓解疼痛，便于即刻下地，恢复患者的日常活动，不受限制，也不需要骨愈合，但由于无法保证完全清除肿瘤组织，后期需局部放疗。

综上所述，骨转移在肺癌患者中仍然非常普遍，发生骨相关事件的患者预后更差，并显著影响生活质量，增加死亡率。肺鳞癌肢端转移是十分罕见的，远端转移瘤的治疗取决于原发肿瘤的预后，因此，选择正确和彻底的手术治疗，以及现有的重建方法，可以改善生活质量并延长生存期。

来源：中国矫形外科杂志2025年7月第33卷第14期