作者：解放军第七十二集团军医院骨科四病区     徐云钦

内侧半月板后根部损伤会影响膝关节稳定性，常导致关节软骨退变与损伤，甚至关节炎。但内侧半月板后角损伤伴高胫骨平台后倾角，晚期并发ACL断裂后果严重，未见报道。本文报告一例膝关节内侧半月板后角破裂伴高胫骨平台后倾角的病人，经2次关节镜下半月板成形术后仍未愈合，术后4年继发ACL退变断裂，最终行ACL重建术及内侧半月板翻修术。

临床资料

病史      病人，男，28岁，因右膝疼痛伴弹响3年，加重1个月于2018年9月3日入院。病人3年前踢足球致伤右膝，伤后右膝轻度疼痛、肿胀，经冷敷与制动休息后好转，未行正规检查与治疗，但常伴右膝弹响与轻度疼痛，症状反复发作。入院前1个月出现右膝内侧疼痛症状加重伴行走跛行。病人既往体健、已婚，育有1子，无烟、酒不良嗜好。

检查、诊断与治疗      第1次入院体格检查：生命体征平稳，四肢及脊柱未见明显畸形。右膝内侧半月板后角压痛，右膝过屈位痛阳性、麦氏征阳性，右膝内外侧应力试验及前后抽屉试验阴性，右膝关节活动度：0~130°。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分为6分。影像学检查：右膝X线片及右膝CT并三维重建（图1a）未见明确异常，右膝MRI示右膝内侧半月板后角Ⅲ度撕裂，外侧不全盘状半月板，前后交叉韧带形态正常（图1b），胫骨平台后倾角为13.3°（图1c），股骨髁软骨损伤（outerbridgeⅠ度）。入院诊断为：右膝内侧半月板后角撕裂（Ⅲ度）、右膝外侧不全盘状半月板。完善术前检查与讨论后，于2018年9月5日在口插管全麻下行关节镜探查。镜下可见右膝内侧半月板后角放射状撕裂（图1d），予行内侧半月板后角成形术（图1e）、右膝外侧不全盘状半月板成形术。术后给予抗感染及预防下肢深静脉血栓治疗，术后3天下地扶拐行走，症状缓解。

术后半年，病人因“右膝半月板术后半年，复发疼痛伴跛行2周”于2019年3月20日第2次入院。病人于入院2周前无明显诱因再次出现右膝内侧疼痛伴弹响、跛行加重。体检：右股四头肌轻度萎缩，右膝关节镜手术瘢痕愈合好，右膝内侧半月板后角仍压痛，右膝过屈位痛阳性，麦氏征阳性，右膝关节稳定性好，右膝活动范围：0~130°；VAS评分6分。MRI示右膝内侧半月板后角破裂术后不愈合并复发撕裂加重，外侧半月板形态正常，前后交叉韧带形态正常，膝关节软骨损伤（outerbridgeⅡ度）（图2a）；入院诊断：右膝内侧半月板后角撕裂术后复发（Ⅲ度）。完善术前检查与讨论后，于2019年3月23日在口插管全麻下行右膝关节镜检查见右膝内侧半月板后角复发与放射状撕裂（图2b），行右膝内侧半月板后角翻修成形并缝合修复术（图2c）。术后给予抗感染及预防下肢深静脉血栓治疗，术后3天下地扶拐行走，症状明显缓解。

此次术后病人右膝疼痛症状缓解近3年，可完成日常行走，下蹲部分受限，仍不敢跑步。2022年10月8日，病人因“右膝内侧半月板术后4年，复发疼痛伴跛行不稳感半年”第3次入院。入院前半年无明显诱因渐出现右膝内侧疼痛加重，行走跛行伴不稳感。入院体检示右膝关节镜手术瘢痕愈合好，右股四头肌萎缩明显，右膝内侧半月板后角仍压痛，麦氏征阳性，右膝过屈位痛阳性，右膝前抽屉试验阳性，右膝活动范围：0~130°。VAS评分5分。第3次入院时MRI示右膝内侧半月板后角破裂术后不愈合，外侧半月板形态正常，ACL形态松驰伴部分断裂，后交叉韧带形态正常，右股骨内侧髁软骨损伤（outerbridgeⅢ度）（图3a）。入院诊断：右膝ACL断裂、右膝内侧半月板后角撕裂术后复发、右膝关节软骨退变（outerbridgeⅢ度）。于2022年10月11日在口插管全麻下行右膝关节镜检查见右膝ACL退变、松驰、断裂（图3b），右膝内侧半月板后角并放射状撕裂较前严重（图3c），予行ACL重建术、右膝内侧半月板后角撕裂翻修成形并缝合修复术（图3d）。术后给予抗感染及预防下肢深静脉血栓治疗，术后3天下地扶拐行走，症状明显缓解。术后康复及随访结果：第3次术后复查MRI示右膝ACL重建术后形态好（图3e），随访24个月显示病人右膝疼痛较前明显缓解，VAS评分2分，膝关节活动范围：0~130°。已逐步恢复快速行走及慢跑运动，可满足日常生活与轻体力劳动，但仍不敢参与打篮球、踢足球运动。

讨论

内侧半月板后角的“门楔作用”可协同ACL限制胫骨前移；胫骨平台后倾角也会影响膝关节前向不稳。其中高胫骨平台后倾角会显著增加内侧半月板后角的负荷，不利于已破裂内侧半月板的愈合。因此，ACL、内侧半月板与胫骨平台后倾角对于维持膝关节前向稳定性均具有重要作用，三者相互协同、相互影响。近年来，对于内侧半月板损伤与胫骨平台后倾角异常以及ACL损伤后半月板损伤相关性的研究正成为运动医学中的热点。徐士刚等报道关节镜下半月板成形术能有效延缓外伤性内侧半月板后角撕裂病人膝骨关节炎的进展，且能有效改善膝关节功能和活动度，证实早期治疗内侧半月板后角有着积极的意义。Zhao等指出胫骨平台后倾角超过12°，将导致ACL的退变；亦有研究认为其可影响ACL重建效果。Dejour等测量了281例ACL损伤病例的胫骨平台后倾角与胫骨前移幅度，发现胫骨平台后倾角每增加10°，胫骨前移增加6mm。

Lorbach等通过力学试验证实内侧半月板切除后，膝关节前抽屉试验阳性率增加；虽然也有学者提出相反观点，认为单纯ACL损伤组与合并内侧半月板损伤的ACL损伤组中，膝关节的稳定性并没有显著差异。但他并未考虑到胫骨平台后倾角在膝关节稳定中的作用，从而得出的结论与我们观察的不一致。我们在这一例内侧半月板后角破裂伴高胫骨平台后倾角病人中，明显观察到其远期继发膝关节ACL退变断裂并危及膝关节前向稳定性。合并高胫骨平台后倾角的内侧半月板后角损伤，晚期可继发ACL断裂，影响膝关节稳定性，严重降低病人生活质量，需及时干预。手术治疗方案可选膝内侧半月板成形术、修复术，ACL重建术，必要时行胫骨平台后倾角矫正术。近年来，许多学者已在高胫骨平台后倾角病人的ACL重建术中，同期矫正胫骨平台后倾角，取得不错的效果。Zhao等报道7例ACL重建术后再次断裂行翻修重建术者，同期矫正胫骨平台后倾角（由术前平均13.46°降低至术后6.25°），取得了良好的效果。Cruz等在10年的临床随访中发现，无论是自体或异体肌腱移植重建ACL，高胫骨平台后倾角者手术失败率均高于非高胫骨平台后倾角者。本例病人在第3次手术翻修时，同时进行了膝关节ACL重建术与膝内侧半月板后角修复术，最终取得了满意的效果，但远期是否会继发ACL重建失败与内侧半月板后角复发破裂，还需进一步观察。

综上所述，内侧半月板、ACL及胫骨平台后倾角是维持膝关节前向稳定性的三个重要结构。内侧半月板后角损伤伴高胫骨平台后倾角可增大ACL负荷、劳损、断裂的风险，需尽早手术修复内侧半月板，对于内侧半月板后角损伤同时伴有较高的胫骨平台后倾角者（＞10°），当并发ACL断裂或内侧半月板修复术后长期不愈合等并发症时，除了常规行膝关节ACL重建术与内侧半月板修复术外，可以酌情考虑矫正胫骨平台后倾角，以防止ACL重建失败或内侧半月板再次修复失败。

来源：骨科2025年3月第16卷第2期