作者：宁夏医科大学附属自治区人民医院运动医学科    海董儿

肩锁关节脱位、肩袖损伤在临床实践中是比较常见的疾病,常采用保守治疗、关节镜下肩袖修补术治疗；而肩锁关节脱位合并巨大肩袖撕裂及喙突骨折三联损伤是一种较为少见的高能量运动损伤,治疗也相对困难,尚无相关研究报道。宁夏回族自治区人民医院于2023年12月收治1例肩锁关节脱位合并巨大肩袖撕裂及喙突骨折患者,经过关节镜下右肩关节探查清理、滑膜切除、肩峰成形、肩袖缝合、喙突骨折闭合复位、肩锁关节脱位切开复位钩板内固定联合治疗取得了良好的疗效,现报告如下。

病例资料

52岁男性患者,主因“摔伤致右肩关节疼痛、肿胀伴活动受限2周”入院。查体：右肩关节轻度肿胀,锁骨远端明显隆起,右肩上举受限；肩锁关节琴键征阳性,前外侧压痛阳性,Neer征阳性,Jobe征阳性,环抱试验及加强试验阳性,摸背试验阳性(L1),双上肢神经根牵拉试验及击顶试验阴性；外展50°受限,外旋30°,内旋30°；疼痛视觉模拟评分(VAS)8.5分；上肢各肌力正常,上肢无麻木,末梢血运正常。影像学检查：右肩关节X线片示肩锁关节分离(Ⅲ度),喙突骨折上移,肱骨大转子增生,肩峰间隙变窄(见图1)；CT示肩锁关节分离,喙突基底部骨折(见图2)；MRI示右肩喙突基底部骨折,右冈上肌腱全层撕裂,冈下肌腱损伤,右肩关节腔及喙突下滑囊积液(见图3)。诊断结果：右肩肩袖损伤,右肩肩峰撞击综合征,右肩喙突基底部骨折,右肩肩锁关节脱位。

治疗方法

采用关节镜下右肩关节探查清理术、滑膜切除、肩峰成形、肩袖缝合术、喙突骨折闭合复位术、肩锁关节脱位切开复位钩板内固定术联合治疗,以期达到骨折愈合、关节复位、关节功能恢复正常的治疗效果。

手术治疗     (1)取肩关节后侧入路将关节镜置入盂肱关节腔探查,可见肩关节盂关节腔大量炎性滑膜增生,冈上肌腱、冈下肌腱于肱骨大结节止点处U型撕裂口,肩袖间隙未见明显关节囊撕裂及骨折块突出等；建立前上入路,交替置入刨削刀及射频刀清除关节内增生的炎性滑膜。将关节镜置入肩峰下间隙探查,可见冈上肌腱、冈下肌腱断裂,分层损伤至关节层约2.0cm大小；清除肩峰下滑囊,以磨削头对肩峰下表面增生突出部分进行磨削成形,满意后对肩袖撕裂处进行清创处理；以磨削刀清除肱骨大结节增生骨赘,以骨锉对足印区进行新鲜化。于骨软骨交界处置入3枚直径4.5mm、长度14mm的肩袖缝合修补内排钉,以尾线贯穿缝合撕裂的肩袖；用2枚外排钉将肩袖挤压于大结节附着处,肩袖撕裂创面对合满意,被缝线严密压迫于肱骨大结节表面。再次将关节镜置入关节腔观察,见肩袖复位满意后,全层缝合固定于足印区。(2)于锁骨远端纵行切开长约5cm切口,显露肩锁关节,可见肩锁关节软骨盘外凸、碎裂,给予切除并复位肩锁关节；用克氏针对喙突撬拨复位,C型臂透视见复位满意后,选择5孔钩板插入肩锁关节间隙,钩板近端挤压贴附于锁骨近端并固定；再次透视见喙突骨折复位满意,肩锁关节脱位纠正,钩板位置合理、复位良好。(3)反复冲洗伤口,逐层缝合,消毒,敷料包扎伤口。

术后检查     术后2周伤口甲级愈合,疼痛缓解。术后4周影像学检查,喙突骨折稳定无移位,肩锁关节复位满意,内固定稳定(见图4)；肩袖缝合后肌腱完整,冈上肌、冈下肌张力良好(见图5)。术后8周肩关节活动检查,外展0°~90°,上举130°,外旋30°,内旋30°,摸背试验阳性(L1)；VAS评分2.5分。术后6个月影像学检查,骨折完全愈合,冈上肌、冈下肌肌腱完整,无再撕裂损伤；查体见关节功能恢复正常；VAS评分1分。

讨论

狭义的肩关节由肱骨头与肩胛骨关节窝共同构成球窝关节,其稳定性同时依赖静态与动态两套系统。静态系统包括喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊及盂肱韧带；动态系统则由三角肌、肩袖、肱二头肌长头腱及肩胛周围肌群组成。这种“静-动”协同机制在赋予肩关节全身最大活动范围的同时,也使其能在外展、内收、前屈、后伸、旋转及环转运动中保持动态平衡。然而,由于关节窝较浅,关节囊较薄且松弛,肩关节在解剖结构上天然缺乏稳固支撑,因此成为全身最易发生脱位的关节。

近年来,针对不同类型的肩关节脱位合并肩袖损伤的治疗策略在不断演进。有研究报道,急性脱位伴肱骨大结节骨折及肩袖撕裂时,采用切开复位先恢复肱骨头位置,再固定撕脱的大结节并修补肩袖,术后6个月随访显示肩关节功能可恢复至正常水平。另有研究在老年患者中观察到,当肩关节脱位合并巨大肩袖撕裂时,关节镜下应用“Chineseway”技术重建上关节囊并加强肩袖缝合,不仅有效避免肩袖组织再次撕裂,还能显著缓解疼痛、恢复功能并防止再脱位。对于习惯性脱位伴肩袖损伤,关节镜双排缝合桥技术同样被证实能够扩大关节活动度、减轻术后疼痛并降低再撕脱风险。此外,当肩关节前脱位同时累及骨性Bankart损伤、肩袖撕裂及腋神经损伤时,应在全关节镜视野下先行探查并松解四边孔区域的腋神经,再同步修复骨缺损与肩袖,疗效确切。值得注意的是,至今尚未见肩锁关节脱位合并巨大肩袖撕裂及喙突骨折的相关研究。本病例是一种罕见的高能量严重损伤,其核心难点在于易漏诊,且三联损伤共同导致肩关节上悬吊复合体双重破坏,静力与动力稳定性完全丧失。治疗上需高度重视术前CT和MRI评估,手术通常为首选,需抓住伤后2~3周最佳时机。希望本研究所采用的治疗方案可为今后处理类似复杂损伤提供有价值的借鉴与参考。

来源：实用骨科杂志2025年9月第31卷第9期