作者：谢婷婷 刘红军 靳力敬等，濮阳市中医医院检验科   

前言

霍乱弧菌（Vibrio cholerae）是一种菌体呈直、微弯或逗点状，嗜盐，兼性厌氧，具有单鞭毛或多个鞭毛、无芽孢和荚膜，运动活泼的革兰阴性小杆菌，广泛分布于海洋和河口环境，通常通过粪 - 口途径传播，根据血清型差异，可将其分为 O1 群、O139 群以及非 O1/O139 群霍乱弧菌（non-O1/O139 Vibrio cholerae, NOVC）。

O1、O139 群可产生霍乱毒素（CT，由 ctxAB 编码）和毒素共调菌毛（TCP，由 tcpA 编码），引起典型的霍乱样腹泻。相比之下，NOVC 菌株通常不携带 ctxAB 和 tcpA 基因，不引起大规模流行性霍乱，其致病机制复杂，涉及多种毒力因子，如外膜蛋白（ompW）、脂多糖（LPS）、肠毒素（ST）、蛋白酶、溶血素（HlyA）、磷脂酶（PL）、转录调节因子（ToxR）、重复毒素（RTX）、粘附素蛋白酶（Hap）以及三型分泌系统（TTSS）[7,8] 等。由于 NOVC 菌株间遗传背景差异显著，其临床表现具有高度异质性 [3]，既可导致非流行性腹泻，也可引起肠道外感染，如菌血症，后者在临床上较为罕见 [1,2,9]。本文通过一例胆管恶性肿瘤术后感染 NOVC 的案例，探讨其临床特点、诊断与治疗策略。

病例摘要

患者，闫先生，65 岁，行胆管恶性肿瘤胰十二指肠切除术，术后恢复尚可，2025 年 5 月因腹痛加剧就诊，MRI 显示肿瘤进展，化疗后出现消化道反应，1 天前患者发热寒战、乏力，右上腹疼痛，无呕吐腹泻，二便正常，以 “胆管恶性肿瘤术后发热待查：胆管炎” 收入我院，既往无慢性病或传染病史。

初步判断：中医：胆癌（痰瘀互结、寒热错杂证）；西医：胆管恶性肿瘤；发热待查：胆管炎？

【辅助检查】

1.实验室检查显示感染指标升高：WBC:7.57×10⁹/L、中性粒细胞百分比 80.1%↑、IL-6：212.1pg/ml↑、PCT：0.10ng/ml↑、超敏 CRP：67.37mg/L↑、CA19-9:183.52U/mL↑、SAA143.24μg/mL↑等。血培养瓶报阳（约2小时），提示细菌负荷量高、生长迅速，革兰染色涂片见革兰阴性杆菌（见图 1），瑞氏染色更清晰，可见弯曲的杆菌（见图 2）。

培养 24 小时后，血平板上可见 β 溶血、湿润、绿色金属样光泽的菌落（见图 3），TCBS 平板上为黄色隆起菌落（见图 4）。

挑取纯培养菌落进行革兰染色，镜下可见弧状、逗点状、鱼群样排列，菌体短小的革兰阴性杆菌（见图 5），悬滴镜检显示运动活泼、呈穿梭样运动的弧菌，经中元质谱仪鉴定为霍乱弧菌（见图 6）。

立即前往当地疾控中心做血清凝集试验，显示 O1 及 O139 抗血清均为阴性，生理盐水对照无凝集，确认为 NOVC。实验室及时向临床科室报告，并说明 NOVC 不属于法定甲类传染病病原体，无需进行疫情上报，同时通知医院感染控制科备案。药敏试验依据 CLSI M45 弧菌属折点采用 K-B 法进行（见图 7），结果显示对常用抗生素敏感；及时跟临床沟通，提示临床采集肛周拭子和粪便送检，培养 2 天后，未检出霍乱弧菌。

2.影像学提示肝内异常回声/低密度灶，不排除肝脓肿或胆管积气

【最终诊断】中医：胆癌（痰瘀互结证，寒热错杂）；西医诊断：胆管恶性肿瘤；胆管炎；感染性发热。

【诊疗经过】入院后西医治疗予以磷霉素注射液、莫西沙星注射液、地塞米松磷酸钠注射液及0.9%氯化钠注射液进行抗感染及营养支持治疗，后根据NOVC药敏结果，将磷霉素调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠，中医方面予复方苦参注射液、热毒宁注射液清热解毒止痛，复方斑蝥胶囊口服以解毒散结，黄芪注射液足三里穴位注射以健脾扶正，中药贴敷神阙穴以健脾益胃，中药汤剂辨证予养阴疏肝、解毒散结之剂。治疗23天后，患者腹痛明显缓解，感染指标下降，经评估后准予出院。出院带抗肿瘤药物替卡奥胶囊，卡培他滨片。

案例分析与探讨

1．实验室检查与处理：根据我国《人间传染的病原微生物目录》，霍乱弧菌的检测及活菌操作可在生物安全二级实验室内进行。自临床样本中分离出疑似霍乱弧菌时，应使用商品化细菌生化反应鉴定卡（如 API 卡，需注意调整 NaCl 浓度以促进弧菌生长）、MALDI-TOF MS、自动化微生物鉴定系统及 16S rRNA 测序等多种方法确保准确鉴定，同时应具备快速血清凝集试验分型或 ctxAB PCR 检测能力。鉴于 O1 群、O139 群菌株具有强烈致病性和传染性，一旦确认须立即上报并启动霍乱防控流程；而对 NOVC 感染，应根据患者实际情况采取适度感染控制措施，避免疫情误报，造成过度处置和医疗资源浪费 [8]。

2．感染途径推测：NOVC 导致血流感染的具体机制尚不明确。本例患者因胆肠吻合术后解剖结构改变，推测病原体可能经由未煮熟海鲜等食物进入肠道，反流至胆道，进而形成肝脓肿并入血引发菌血症。NOVC 菌血症病例在 6-8 月较为常见，主要分布在沿海省份和长江流域 [8]。

该菌属机会性病原体，多见于伴有基础疾病或免疫低下人群，如慢性肝脏疾病 [5,6]、血液病 [4]、肿瘤患者 [2]，偶见于免疫功能正常的健康人群 [9]。NOVC 约 10% 的分离株来自伤口感染，10% 来自中耳炎，20% 来自菌血症（肝病患者易发）[10]；我国肝病患病率很高，临床医生与公共卫生人员应警惕此类感染 [8]，本例亦属于此。

患者为肠外感染所致菌血症，症状以发热、寒战为主，无典型霍乱腹泻（米泔水样便）表现，且细菌检出于血培养，肛周拭子和粪便未培养出霍乱弧菌，极有可能为 NOVC，可按一般细菌感染处理；对于免疫功能低下或存在潜在肝病的患者，建议进行抗菌治疗。

3．药敏指南：NOVC 分离株通常对 β 内酰胺类、氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、四环素和氯霉素等抗菌药物敏感 [2]。治疗首选阿奇霉素、红霉素、多西环素 / 四环素或环丙沙星，疗程均为 3 天 [11]。耐药率较高的抗菌药物包括氨苄西林 / 舒巴坦（37.5%）、阿莫西林 / 克拉维酸（33.3%）、氨苄西林（29.2%）和磺胺甲噁唑（20%），目前未见广泛多重耐药报道 [3]。

4．思考：为何霍乱弧菌多见于免疫力低下人群？Knut Drescher 团队在《Cell》发表的研究指出，这可能与霍乱弧菌生物膜的形成及其对免疫细胞的杀伤作用有关。他们通过研究霍乱弧菌和免疫细胞的相互作用发现，霍乱弧菌生物膜的形成不仅是一种保护性状，更是一种攻击性状 —— 它们利用生物膜作为一种侵略性武器，借助血凝素菌毛、TCP 菌毛和定植因子 TcpF 等因子集体行动，包裹并加强对免疫细胞的杀伤，从而减少周围环境中的吞噬细胞数量，因此免疫力低下人群更易发生霍乱弧菌定植感染并引发症状。这一多细胞捕食策略颠覆了传统 “免疫细胞猎杀细菌” 的认知 [7]，为理解其致病机制提供了新视角。

总结

1. 非 O1/O139 群≠霍乱，遇到时不必过于惊慌；2. 胆管术后因解剖结构改变易发生感染，需高度警惕；3. 感染多与食用海鲜或接触海水有关，术后患者应注重饮食安全；4. 多学科协作（临床、微生物、影像）对精准诊断与治疗至关重要。

参考文献略。

来源：检验医学网