作者：谢媛媛,陈显侠,王文菊,李一凡等，兰州大学第二医院皮肤科

1临床资料

患者女,78岁,左侧躯干泛发疼痛性斑块、结节2个月,曾于当地医院诊断为“带状疱疹”并给予阿昔洛韦治疗,症状及皮损无改善并持续进展,疼痛剧烈。患者既往背部有菜花样肿物3年,6个月前因局部持续破溃出血于外院行手术切除,病理示中分化鳞状细胞癌,现术区未见异常。体检:心肺腹未查及明显异常。皮肤科情况:胸部、腹部及左侧躯干可见大片弥漫性不规则暗红色斑块,其上密集分布米粒至黄豆大小的疣状质硬结节,肉眼类似水疱,多处融合,表面大量厚层油腻性黑褐色痂,痂下可见弥漫性红色肉芽增生性潮湿溃疡面、黄白色脓苔,触痛明显(图1)。双侧乳头表面未见溃疡及糜烂渗出;右侧腋窝可见一处鸡蛋大小的肿大淋巴结,有触痛,活动度可,左侧腋窝可见一鹤鹑蛋大小淋巴结、无触痛,左上肢及手背弥漫性凹陷性橘皮样改变,双下肢水肿;后背部可见一长约3 cm陈旧性瘢痕。辅助检查:血尿粪常规、止凝血、心肌四项、甲状腺激素全套、免疫球蛋白及补体无明显异常;白蛋白26.4 g/L(>35 g/L),降钙素原0.068 ng/m L0(～0.05 ng/m L),白细胞介素-6 29.70 pg/m L0(～7 pg/m L)。肿瘤标志物:糖类抗原CA-125 74.40 U/m L(0～35 U/m L),CA-199 95.70 U/m L0(～27 U/m L),胃泌素释放肽前体153.0 U/m L(28.3～74.4 U/m L)。多次多部位分泌物行细菌和真菌培养均为阴性。淋巴结彩超示:双侧腋窝低回声结节,多考虑转移性淋巴结(右侧为著),左上肢皮下软组织肿胀;胸腹部CT可见双侧腋窝、锁骨上下窝及纵膈多发增大淋巴结,未见乳腺、肺部及纵膈肿瘤表现,未见消化及泌尿生殖系统脏器肿瘤征象,未见骨质破坏。皮损组织病理示:低分化浸润性鳞状细胞癌,病变深达皮下组织,可见大量大而淡染的非典型鳞状上皮细胞,细胞核呈多形性,可见核分裂象,异型性明显(图2a～2b)。免疫组织化学染色示:p63(+)(图2c),细胞角蛋白(广谱)CKp(+),增殖指数Ki67(80%+),细胞角蛋白CK7(-),CK8/18(-),雌激素受体ER(-),孕激素受体PR(-),绒毛蛋白Villin(-),肠道特异性转录因子CDX-2(-),甲状腺转录因子TTF-1(-)。入院后予以抗感染、止痛、补充白蛋白、利尿消肿、补液、清理及换药等治疗,完善检查后诊断为带状疱疹样皮肤转移性鳞状细胞癌,考虑到患者高龄、病变广泛、溃疡及转移严重以及家属意见,结合肿瘤专科医师会诊意见,治疗方面不考虑扩大切除术后植皮、放疗及光动力治疗,建议行化疗及免疫靶向治疗,家属拒绝进一步治疗并出院。随访期间患者仅接受镇痛及换药治疗,7个月后患者死亡。

2讨论

恶性肿瘤中约10%可发生皮肤转移,皮损多为无痛性、实性丘疹或结节、溃疡,皮肤转移癌可分为3类,包括来源于原发性皮肤恶性肿瘤如黑色素瘤、鳞状细胞癌等,内部恶性肿瘤的转移,以及全身性血液肿瘤如白血病和淋巴瘤的播散。转移最常见的来源是乳腺癌、消化道肿瘤、肺癌、黑色素瘤,部位以胸壁、背部、腹部和头部居多[1] ,其分布通常与转移方式和原发肿瘤的位置有关,这种现象在临床上非常罕见,提示原发性恶性肿瘤的全身播散常预后不良、生存期短。皮肤转移癌的表现多种多样,因此临床诊断具有挑战性。带状疱疹模式在各种形式的皮肤转移癌中罕见,其特征是红斑基础上的疼痛性丘疹、水疱和结节,沿皮肤节段分布并局限于单侧肢体,模拟带状疱疹的外观;而其中黑色素瘤[2] 继发的带状疱疹样皮肤转移癌最为常见,肺癌[3] 继发者亦报道较多,继发于子宫内膜癌[4] 、小汗腺汗孔瘤[5] 、皮肤鳞状细胞癌[6] 者少见报道,病理表现及免疫组织化学染色可明确来源及鉴别(表1)。本例患者皮肤转移癌继发于皮肤鳞状细胞癌,病变广泛严重且侵犯程度深。该模式的可能机制[7] 包括手术植入肿瘤细胞、血源性扩散、神经周围淋巴管的扩散及带状疱疹先前感染区域免疫功能受损的同形反应,其中以淋巴管的播散报道多见[8] 。

皮肤鳞状细胞癌好发于老年人曝光部位,初为红色结节,可演变为疣状或乳头状,后出现溃疡、颗粒状、坏死及出血,边缘宽而隆起,可进行性扩大并侵犯下方深部。不规则肿瘤细胞区块构成癌巢,侵入真皮网状层或更深,肿瘤细胞大小及形态不一,核增生、深染、核分裂,治疗后亦可出现复发及转移。

皮肤鳞状细胞癌的治疗[9-11] 包括手术、局部药物、光动力治疗、放疗、电化学疗法、化疗、免疫及靶向治疗等,可单种或联合使用。手术为主要治疗方法,通常术后转移率低于4%[12] ;晚期或转移者可选择放化疗、免疫靶向等治疗,化疗可选用铂类、5-氟尿嘧啶、博来霉素、雷帕霉素等,免疫治疗为程序性细胞死亡1(PD-1)免疫检查点抑制剂如纳武单抗、帕博利珠单抗、西米普利单抗等,靶向治疗主要为表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂如西妥昔单抗和帕尼单抗、吉非替尼等。

本例患者既往无带状疱疹病史,无乳腺癌、肺癌或黑色素瘤病史,既往背部有菜花样肿物,曾手术证实为鳞状细胞癌,入院胸腹部CT未查及肺部、乳腺、消化道肿瘤表现。该患者的带状疱疹样皮肤转移癌的病灶在既往皮肤鳞状细胞癌术后数月出现,多发淋巴结转移,考虑可能由手术种植、经血液或淋巴管播散而来,病理可见部分血管内有恶性上皮细胞可予以佐证。患者拒绝进一步治疗,随访7个月后死亡,病情进展快、生存期短。带状疱疹模式的皮肤转移癌罕见且独特,极易误诊及漏诊,值得临床警惕,应尽快明确诊断及早期治疗以延长生存时间、改善患者预后。

利益冲突:所有作者均声明无利益冲突

参考文献略。

来源：谢媛媛,陈显侠,王文菊,等.带状疱疹样皮损：皮肤转移癌1例报告[J].中国皮肤性病学杂志,2025,39(11):1270-1273.