哮喘急性发作--女性，21岁，急性呼吸困难

来源：爱唯医学网 2011.07.26

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病例简介

患者女性，21岁，学生，由救护车送入急诊室。急性呼吸困难，讲话不能连续成句。其母提供病史，述患者哮喘3年。近期咽喉痛、流涕、哮喘加剧。近4天于清晨咳醒。在过去12h内呼吸困难和喘息逐渐加重。日常应用沙丁胺醇吸入剂缓解症状，但近2天反复应用均无明显疗效。

问题 1 应采取哪些紧急措施？应迅速从病史中获取哪些信息？

答案：

其母述：患者呼吸困难数周，逐渐加重4~5天。无吸烟嗜好，未曾住院治疗哮喘。去年冬季哮喘发作，当地医生开片剂给予治疗，具体药名不详。全科医生给予持续治疗2周后症状缓解。既往有片剂服用史，服用后自觉不适，数月前停用所有片剂。咳少量清稀痰液，无黄痰。

患者为哮喘急性发作。讲话不能连续成句，因此可能为重度哮喘。应立即给予高流量吸氧，入住高护病房并给予雾化吸入沙丁胺醇治疗。

获取以下信息：

l 此次发作的持续时间(通常会被患者和目击者低估)。

l 最后一次呼吸正常的时间。这将有助于评估整体发作的严重程度。缓解期的长度通常与发作期成比例。这还有助于鉴别慢性哮喘和哮喘复发(二者功能状况均正常)。

l 是否咳痰。如果咳痰，痰液清稀还是呈脓性？哮喘患者通常咳白色痰，因为哮喘为非感染性炎症，白色痰液仅提示未发生感染或不需用抗生素。如果患者吸烟，大多数临床医生会经验性应用抗生素。如果有支气管炎或肺炎的其他临床征象如发热或白细胞增多，则有必要应用抗生素。

l 是否应该用其他药物治疗哮喘(如预防性治疗药物，或对于老年患者，询问其是否同时应用β-受体阻滞剂)。

l 近12个月是否曾住院治疗哮喘。如果回答“是”，则是重度哮喘的一个危险因素。

l 既往是否口服类固醇治疗哮喘—如果是，则询问其何时开始停用类固醇？既往全身应用类固醇提示为重度哮喘。如果最近停用类固醇，则可能是导致哮喘加重的一个重要因素。

l 是否曾因哮喘而入住重症监护室或行气管插管？如果是，则提示极度危险，应警惕哮喘迅速加重。

l 吸烟习惯。如果患者吸烟，则需强调以后应戒烟。

问题 2 体格检查中应查找那些特异性表现？

答案：

体格检查：患者呈坐位，紧握检查椅。呈焦虑面容，热泪盈眶，无发绀。呼吸过快，呼吸频率30次/min，伴有响亮的哮鸣音。不愿意主动说话，强迫其回答时可简短地作答。脉率130次/min，血压150/80 mmHg，奇脉20 mmHg，无发热，胸部叩诊呈过清音，呼气相明显延长伴响亮的哮鸣音。无肺实变的证据，无法完成呼气峰流速(PEF)测定。

寻找哮喘发作严重程度的指征，包括：

l 讲话不能连续成句。

l 心动过速，心率>110次/min。

l 呼吸过快，呼吸频率>25次/min

l 奇脉>20 mmHg。

l PEF<50%预计值。

随后出现的心动过缓、寂静胸和意识水平下降均提示呈从此次哮喘发作可危及生命，应邀请麻醉医生协助治疗。

在初步诊断中也要排除气胸的可能，尤其是如果发作非常突然且严重。应检查是否存在胸廓不对称、吸气量减少、气管偏移及与张力性气胸相关的血液循环障碍的表现。

问题 3 对患者的初步诊断是什么？下一步该怎样做？

答案：

持续雾化吸入沙丁胺醇30 min，之后减至2.5 mg 、每15 min一次。静脉注射200 mg氢化可的松，之后改为100 mg、每6小时一次。

入院30 min后，患者仍表现为呼吸加快、心动过速和呼吸窘迫。讲话仍不能连续成句。在吸入高流量氧的情况下做动脉血气分析。

检查1 血气分析

pH 7.52

PaO2 139 mm Hg

PaCO2 18 mm Hg

HCO3- 24.1

碱剩余 4.3

患者患有重度急性哮喘。发作已持续数天，在一次内科急诊中达到最严重的程度。没有胸部细菌性感染的明显征象，可能由上呼吸道病毒感染引起。去年冬季服用并已停用的片剂可能是口服类固醇，这是重度哮喘的确诊证据。

必须立即治疗。治疗方案应包括：

l 持续高流量吸氧(已进行)。

l 持续雾化吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)作为初步治疗。对于严重的病例可联合间断性异丙托溴铵气雾剂用药。

l 静脉应用糖皮质激素(6~8 h后起效)。对于其确切的剂量存在争议。某些临床医生采用200 mg氢化可的松静脉注射，随后改为100 mg、每6小时1次。其他医生采用更大剂量的激素，因此不能将治疗失败归因于类固醇治疗剂量不足。

l 持续监测患者。频繁测定呼吸频率、脉率、奇脉和PEF，为评估哮喘的严重程度和疗效提供客观指标。

l 只有在疗效不佳或病情加重时做动脉血气分析。转入重症监护室，如果发展为呼吸衰竭，则需呼吸支持。

l 病情明显改善后做胸部X线检查。但是如果怀疑气胸，则应紧急拍片检查。

l 静脉补液以预防脱水。

问题 4 血气分析结果提供了哪些信息？现该做些什么？

答案：

进一步治疗，2 h后患者病情明显改善。胸片示双肺过度膨胀，无肺段或肺叶萎陷的表现(黏液栓塞)，无气胸或纵隔气肿。全血象和电解质检查结果正常。

患者转入高护病房，接受密切监测。雾化吸入沙丁胺醇的频率减为每小时1次。12 h后改为每4小时1次。12 h后患者可用峰流速仪测PEF，分别在吸入沙丁胺醇前后测PEF作为入院的补充检查。24 h后病情充分好转，转入普通病房。

将氢化可的松改为泼尼松，50 mg/日，并在接下来的10天逐渐减量至停用。PEF逐渐改善，约稳定在400 l/min，应用支气管扩张剂后提高约30%。

患者自述哮喘加重6个月。经常吸烟，但由于吸烟时哮喘加重，故于3个月前停止。哮喘发作的主要诱因是寒冷、运动和冷空气，但也可无明显原因的发作。曾因哮喘发作到当地医院就诊，医生给予沙丁胺醇治疗，于3个月前搬家后便停止就诊，尚未找其他全科医生就诊。

血气分析显示为继发于过度通气的I 型呼吸衰竭。PaCO2下降，引起呼吸性碱中毒。尽管无缺氧表现，但PaO2也低于健康者吸入高流量氧时的预计值。

在过度通气情况下PaCO2升高甚至达到正常范围是哮喘加重的一个指征，需要重症监护人员的协助。

下一步治疗措施为静脉应用沙丁胺醇或氨茶碱。在某些特定情况下尤其是在口服氨茶碱(在这些情况下不再静脉应用氨茶碱)和服用增强氨茶碱药效的药物时需慎用氨茶碱。然而，如果氨茶碱得到谨慎而恰当的应用，则可能是治疗哮喘急性发作的极有效的药物，在英美国家仍在广泛应用。

重度哮喘治疗成功的关键之一是能够意识到患者可能需要早期行气管插管和呼吸支持并邀请相关人员协助治疗。

问题 5 简述该患者的进一步治疗方案。

答案：

针对此患者，进一步治疗方案有4部分：

1. 患者教育。一旦急性发作恢复正常，首要的措施是利用时间对患者进行哮喘知识的教育。患者需了解以下内容：

l 哮喘涉及气道炎症和气道狭窄。

l 哮喘为慢性病，目前没有治愈的方法。

l 此病可危及生命，但是目前有有效的治疗方法。

l 治疗旨在减轻气道炎症。

l 支气管扩张剂(如沙丁胺醇)。

吸入沙丁胺醇的作用只是缓解哮喘症状，不能改变气道炎症的根本问题。这通常提示除吸入沙丁胺醇外还有必要采取更多的治疗方法。

2. 确定治疗目的。一是通过预防气道阻塞来获得并维持正常的肺功能，以此维持正常的生活，二是预防死于哮喘。除应用支气管扩张剂(吸入性β受体激动剂)缓解症状外，该患者还需要应用控制哮喘发作的药物，减轻气道炎症和气道高反应性。在吸入沙丁胺醇10~15 min后吸入类固醇(如倍氯米松，布地奈德或氟替卡松)较为合理，吸入剂量为250~500 µg 、每天2次。使用间隔装置或漱口水可避免发生口腔白色念珠菌感染或声嘶。氯离子通道阻断剂如色甘酸二钠也可作为一种哮喘的调节剂。口服类固醇可用来抢救哮喘急性加重。

3. 监测和治疗计划。患者需用家庭式峰流速仪定期监测病情。此次发作后将需行强化治疗来优化肺功能。其最佳的PEF可作为指导后续治疗目标的参考标准。

拟定患者及其家属均了解的“急性哮喘治疗计划”。必须强调指出的是，这是避免危及生命的哮喘再次发作的最佳方法。此计划以PEF为依据，如：

l 如果吸入沙丁胺醇后PEF<80%正常值持续达12 h以上，则应增加吸入沙丁胺醇的频率，将吸入类固醇的剂量加倍。

l 如果PEF<60%，则由当地医生给予一个疗程的口服类固醇治疗。

l 如果PEF在40%~50%以下，则应立即到医院就诊。

l 患者也应带医用警示腕带。

4. 确定激发因素。询问患者其哮喘与某些可能含有化学添加剂的食物的任何关系，询问常见的气源性致敏原，如动物毛屑或尘螨等。确定激发因素后应避免与其接触或暴露，这样可以使遗传过敏性哮喘得到更好的控制。某些人会因服用阿司匹林而诱发急性哮喘，如果有此病史，则必须避免应用阿司匹林和其他非甾体抗炎药。谨记，许多食物中含有水杨酸盐，因此对阿司匹林过敏者需咨询营养师如何避免含过敏性物质的饮食，这对有鼻息肉、过敏性鼻炎或外周血嗜酸性粒细胞增多症病史的患者尤为重要。

要点回顾

哮喘

病因

l 气道炎症，支气管树的反应性和兴奋性大大增加。

l 支气管平滑肌收缩，黏膜炎症和分泌物增多导致气道阻塞。

l 在澳大利亚，儿童哮喘患病率至少为10%，而成人至少为5%，哮喘可致命。澳大利亚和新西兰的哮喘死亡率高于英国和美国，原因不明。

刺激因素(激发因素)

l 在某些患者可确定有明显的致敏原(外因性哮喘)，而其他患者则无过敏倾向，表现为所谓的内因性哮喘。

l 上呼吸道病毒感染是气道兴奋性增加的重要原因，感染后气道兴奋性增加可持续数周。

l 药物可诱发明显的支气管痉挛。约10%的哮喘患者存在由阿司匹林或其他非甾体抗炎药诱发的急性支气管痉挛。食品着色剂(如苯甲酸)和防腐剂(如焦亚硫酸盐)也对哮喘有影响。

l β受体阻滞剂是哮喘发作的明显诱因，应该避免使用此类药物。

l 工作环境中的物质暴露对哮喘发作也有重要作用。

l 运动是支气管痉挛的常见诱因。

l 胃食管返流病可加重哮喘。

急性哮喘

l 急性哮喘是常见的内科急症。

l 辅助呼吸机参与、心动过速、呼吸加快和奇脉>10 mmHg均是气道发生严重阻塞的指标。

l 应用支气管扩张剂前PEF≤150 L/min的患者均须考虑住院治疗。

l 血气分析是用于指导急性哮喘患者是否需转入重症监护室行强化治疗和通气支持的最佳指标。PaCO2提示通气功能的状况，如过度通气会使PaCO2低于正常范围，因此PaCO2正常可能提示即将发生呼吸衰竭，而PaCO2升高则提示已发生呼吸衰竭。

治疗

l 吸入性类固醇是控制哮喘发作的最有效药物：它们是“预防剂”。

l 支气管扩张剂对缓解症状和急性加重非常重要：它们是“缓解剂”。

l 长效支气管扩张剂以及类固醇-支气管扩张剂联合吸入剂简化了哮喘的维持治疗，但这应在短效药物治疗使哮喘得到有效控制之后应用。

大多数患者低估了哮喘的严重程度，这可能会延误求医治疗。高危患者必须了解定期监测PEF的重要性。另外，必须根据个体化急性哮喘治疗计划对治疗方案作出相应的调整(此计划在前文已作出解释)，必须定期随访患者，确保其病情维持在良好的控制状态。

思考问题

l 哮喘长期未进行治疗会有哪些结局？

l 老年哮喘有哪些表现？与成人哮喘有何不同？

l 在发展中国家，儿童哮喘发病��增加的原因可能有哪些？

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