患者，男，18岁，主因“反复发作性呼吸困难8个月，再发1天”入院。患者于8个月前学校课间操结束与同学追逐跑动后约10分钟出现头皮发痒，并全身逐渐出现风团，呈大小不等的水肿性红斑，周围有红晕，瘙痒明显，无明显呼吸困难，无胸闷、胸痛；于学校医务室就诊，口服抗组胺药后皮疹消退。约1周后患者再次于课间操后出现上述症状，自服抗组胺药后症状无缓解，且出现喉咙堵塞感、呼吸困难，并出现头晕、意识不清，至当地医院就诊，测血压降低，予肾上腺素注射后症状缓解。

　　2个月前患者长跑2400米10余分钟后再次出现上述症状，测血压低于正常（舒张压45 mmHg），接受地塞米松肌注后数分钟内症状缓解。

　　当日就诊于我院皮科，血过敏原筛查显示，患者对尘螨、粉螨、虾、蟹过敏。1天前患者再次于长跑2400米后约5分钟出现头皮发麻，全身瘙痒，但未出现皮疹，伴咽喉部堵塞感及呼吸困难，并出现意识不清，约15分钟后至我院急诊，期间出现小腿抽搐；经葡萄糖酸钙和甲泼尼龙静点后症状迅速缓解。

　　患者上述4次运动前约1.5小时都曾有进食史。既往患慢性鼻炎多年。家族无类似疾病史。

　　入院查体

　　体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg。皮肤黏膜无皮疹、红肿，全身浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体未见异常。双下肢无水肿。

　　实验室检查

　　血常规：WBC 11.72×109/L，中性粒细胞56.80%，Hb 187g/L，Plt 412×109/L。生化：钾3.41 mmol/L，钙2.37 mmol/L，二氧化碳20.7 mmol/L，血糖7.85 mmol/L。动脉血气大致正常。心梗三项：心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB） 1.2 ng/ml，肌红蛋白（MYO）148 ng/ml，肌钙蛋白（TnI）<0.05 ng/ml。心电图：窦性心动过速，110次/分，逆钟向转位。

　　诊疗经过

　　患者入院后一般情况好，查体生命体征、皮肤、心肺腹均无阳性体征。给予茶碱控释胶囊及孟鲁斯特钠，4日后停药，并完善相关检查。

　　复查心梗三项结果均正常，血糖7.56 mmol/L↑，电解质正常。嗜酸性粒细胞计数（0.2~0.25）×109/L。血清总IgE （171.4~295.7 ）IU/ml↑。尿酸436 μmol/L↑，肌酸激酶227 U/L↑，磷1.49 mmol/L↑。抗HIV、抗HCV、乙肝表面抗原均为阴性。C反应蛋白0.6 mg/L。血沉15 mm/第1小时。

　　X线胸片：胸部未见活动性病变。耳鼻喉科会诊：可疑过敏性鼻炎，建议停用抗组胺药物后复查，并行过敏原检查。支气管激发试验（吸入乙酰胆碱，≥8.0 mg/dl为阳性）：阳性。

　　诊断分析

　　该病例的特点是青少年男性，既往体健，无特殊病史，共有4次发作，其共同特点有：① 都发生在运动后 但是每次引起发作的运动量不相同，其中2次活动量较小，追逐跑动即引起发作，其余2次为长跑后发作，活动量较大；② 发作地点 经追问病史，患者4次发作时都处于塑胶跑道，但患者亦有多次在塑胶跑道环境中运动未出现类似发作；③ 发作特点 4次发作均伴有皮肤瘙痒，其中3次出现荨麻疹，4次发作中有3次出现呼吸困难，且这3次发作均伴有不同程度的休克，表现为低血压、意识障碍；④ 治疗反应 患者4次发作经口服或注射抗过敏药物，如抗组胺类药物、激素或肾上腺素，均迅速缓解。

　   是什么原因导致呼吸困难？

　　如果从呼吸困难单独考虑，涉及的疾病范围很大。根据呼吸困难发生的机制，可分为以下几类疾病：① 肺源性呼吸困难 由呼吸道、肺、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等；② 心源性呼吸困难 见于各类心脏病引起心功能衰竭时，尤以充血性心力衰竭最常见，常有原发病和诱因，如先天性心脏病、心肌病、各种心律失常、肺炎、哮喘、肾炎、贫血、输液过快等，大量心包积液也可出现呼吸困难；③中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致，见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等；④ 血源性呼吸困难 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等；⑤ 神经精神性与肌病性呼吸困难 常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致通气不足，以及心理因素等引起，见于脑部疾病、重症肌无力危象、急性感染性多发性神经根炎和癔症等；⑥ 其他疾病所致呼吸困难 如大量腹水、气腹、急性传染性疾病伴高热、中暑等。

　　结合该患者的情况分析，患者为青少年男性，既往体健，平素活动耐量正常，4次均为运动后发作呼吸困难，入院后支气管激发试验阳性，首先考虑运动性哮喘，但亦有不支持处：① 运动性哮喘少见发作时伴有皮肤表现，该患者几乎每次发作均伴有皮肤瘙痒及荨麻疹；② 该患者平素运动量大，每周均有1次长跑，但并非每次运动引起发作；③ 运动性哮喘所致的呼吸困难，目前被认为典型的应为小气道痉挛引起呼气性呼吸困难，而根据患者描述的症状不支持。

　　是否为过敏所致？与运动或食物有关？

　　结合患者4次发作的表现特点（皮肤瘙痒、荨麻疹、用抗过敏药物后症状迅速缓解），更倾向于诊断过敏性疾病，且过敏性反应可解释患者发作的所有表现，如皮肤荨麻疹，喉头水肿引起的呼吸困难，过敏性休克引起的低血压、意识障碍，以及应用抗过敏药物后症状迅速缓解。患者4次发作均在塑胶跑道的环境中，首先应考虑对塑胶的接触过敏或者吸入性过敏，但不能解释的是患者多次处于塑胶跑道，并非每次均引起发作；且患者平素接触塑胶物品等均无过敏表现。常见的过敏原还有食物。患者4次发作前均有进食史，但经追问进食的食物平素经常食用，并未出现过敏症状。

　　考虑患者发作时多次出现荨麻疹，向皮科医师咨询，皮科医师意见考虑可能为胆碱能性荨麻疹，此种荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型。其皮疹大小多为2~4 mm。其发病机制与变态反应无关，而是运动或受热引起躯体深部温度升高，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞，血浆组胺浓度升高，引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此，在外界温度改变的情况下，如洗热水澡或桑拿，较易引发胆碱能性荨麻疹。但患者平素多次剧烈运动、洗热水澡，并未出现荨麻疹，且胆碱能性荨麻疹少见休克等严重过敏表现。

　　食物依赖运动诱发性过敏

　　经查阅国外数据库，我们发现国外有类似病例报告。这类患者表现为进食某些特定食物后一定的时间内进行运动，则出现过敏反应，可表现为荨麻疹、呼吸困难、腹泻，甚至过敏性休克。如果这类患者进食此类食物但不运动，或避免进食此类食物进行运动的情况下，均不会发作。这种疾病即食物依赖运动诱发性过敏（FDEIAn）。

　　FDEIAn是一种与体育运动相关的特殊类型的食物过敏反应。其典型症状是全身性荨麻疹以及严重的过敏反应，例如休克、低血压等。

　　目前多数学者认为其发病机制是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，而机体在运动时，消化道对食物（包括食物过敏原）摄取的通透性增强，从而引发过敏反应。

　　食物-运动联合激发试验获阳性

　　我们追问患者运动前进食的食物有牛奶、鸡蛋饼。其中3次发作前都曾进食牛奶，因此入院后我们首先选择牛奶对患者进行食物-运动联合激发试验。

　　患者进食500 ml牛奶，1个半小时后在跑步机上跑步。患者慢跑10分钟，快速跑8分钟（最快速度8 km/h），但未能诱发皮疹、呼吸困难等过敏反应。考虑可能原因如下：① 选择的牛奶可能非过敏原食物；② 运动量不足；③ 患者此前曾应用激素、抗白三烯、茶碱类药物,可能影响试验；④ 诊断错误。

　　有多篇国外文献报道，诱发亚洲FDEIAn患者过敏反应发作的常见食物为小麦。追问患者，4次发作前均有进食面食；且平素每周长跑未发作（跑前均未进食）。遂在患者进食面食后再次进行食物-运动联合激发试验。患者进食面食1个半小时后运动，10分钟后即出现了荨麻疹（图）、呼吸困难等表现，予抗过敏治疗后迅速缓解，符合FDEIAn的表现。考虑诊断为小麦依赖-运动诱发性过敏。

　　（ 北京大学人民医院急诊部 余杰 刘晓原 高占成 朱继红）