中年女性吞咽困难

来源：Clinical Problems in General Medicine & Surgery 2011.08.23

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病例简介

患者女性，55岁，因近3个月渐进性吞咽困难来就诊。能吞咽流质饮食，但吞咽固体食物困难，尤其是面包和肉类。近3周未消化的固体食物常发生反流。吞咽时无痛觉。患者不清楚食物梗阻部位，但指向胸骨正中区。自觉体重减少近7 kg。

进一步问诊得知，患者自20岁初起一直有间歇性胃灼烧症状。有夜间咳嗽史，最近加重，有时会因睡眠中咳嗽窒息而醒，故自觉喉咙沙哑。有时咳出清痰，但痰中从无胆汁或血丝。无心绞痛、气促、踝部肿胀或间歇性跛行的病史。目前未服药，仅偶尔服用“处方药”抑酸药片缓解症状。有吸烟嗜好，10支/天(近30年来一直如此)，但仅偶尔饮酒。

体格检查结果：患者超重，无痛苦面容，不发烧，无贫血或黄疸的临床表现，脉搏血压均在正常范围内，无颈部淋巴结肿大。胸腹部检查未见异常。直肠检查显示，粪便颜色正常但便隐血检查阳性。无外周浮肿表现，脉搏良好。

问题 1 该患者的初步诊断是什么？

答案：

初步诊断为食管癌或胃贲门癌或与反流病有关的食管良性狭窄。尽管较长的胃灼烧病史支持消化性狭窄，但患者体重减轻仍令人担忧。夜间咳嗽和新近咳嗽伴有窒息感与反流病和用力吸气(而非阵发性夜间呼吸困难) 有关。患者可能也自觉夜间喘鸣与反流病有关。

食管可能受到恶性淋巴结肿大或肺癌产生的外力压迫。声音嘶哑有可能表示恶性肿瘤侵及喉返神经。

食管运动机能紊乱可以导致吞咽困难，食管痉挛常常导致吞咽痛，弛缓不能常常表现为吞咽流质食物(而非固体食物)较困难。这例患者的病史往往会迁延数月甚至数年。

你为患者安排做一些血液检查，结果如下表所示。

血液检查结果

Hb 102 g/l WBC 5.4 x 109/l

PLT 178 x 109/l MCV 71 fl

Na+ 142 mmol/l Ca2+ 2.45 mmol/l

K+ 3.9 mmol/l 磷酸盐 1.15 mmol/l

Cl- 102 mmol/l 总蛋白 65g∕l

HCO3- 27 mmol/l 白蛋白 39g/l

Ur 5.3 mmol/l 球蛋白 27 g/l

Cr 0.09 mmol/l 胆红素 15 µmol/l

UA 0.24 mmol/l ALT 32 U/l

GLU 4.4 mmol/l AST 23 U/l

CHL 3.5 mmol/l GGT 3.5 mmol/l37 U/l

LDH 212 U/l ALP 85 U/l

问题 2 这些血液检查显示了什么？

答案：

患者有轻度小细胞性贫血，符合缺铁性贫血的表现，生化指标正常。应通过检查铁蛋白核实铁缺乏的诊断。

问题 3 还需要做其他哪些检查以助于诊断？

答案：

应考虑进行以下检查：

胸透检查。

心电图(ECG)检查。

首选内镜检查。目前的指南推荐对40岁以上、新发上消化道症状或长期上消化道症状性质改变的所有患者均进行内镜检查。

钡餐如今成为第二选择。尽管能提示诊断，但很明显，钡餐检查无法取病理活检进行确诊。消化不良的患者在内镜检查结果正常时，可借助此检查评估食管运动和胃排空能力。在食管狭窄节段较长的情况下，尝试行内镜下或荧光镜下扩张时此检查可起路标作用，同时还可以显示与气管或胸膜腔是否有瘘管连接。

胸透示纵隔正常，肺部无阴影，无吸入性肺炎的征象。心电图(ECG)检查正常。全科医师在与你会诊前为患者安排了造影检查 (图1) 。

图1a

图1b

问题 4 这是一项什么检查？结果显示了什么?

答案：

这是吞钡造影。造影剂显示出远段食管和近端胃的外形及狭窄处以上食管梗阻。紧临狭窄处之下有一个小的滑动型食管裂孔疝。狭窄处外观光滑，但必须行活检。内镜检查结果显示为明显的食管炎，累及食管后1／3段。内镜经中切牙下行至36cm处时因一处狭窄而无法继续前行。狭窄处经扩张后，内镜医生将内镜下行至胃内。图2为胃内图像。

图2

问题 5 你能发现什么？

答案：

内镜医生“反转”内镜看到贲门，顶部可见黑色外鞘的内镜。图片中部显示一个小的(滑动型)食管裂孔疝。胃粘膜的褶皱通过横膈膜突入食管裂孔疝内。

内镜示患者食管狭窄处以下有一个小的食管裂孔疝，其余检查无异常。对经扩张的狭窄区周围取材并送去做组织学检查。

组织学报告显示有大量的炎性细胞浸润，符合食管炎的表现。还有一些非典型细胞，但由于存在炎症，很难对此做出解释。未查出恶性肿瘤。

问题 6 你对该患者实施怎样的治疗计划？

答案：

目前初步诊断为食管狭窄伴有长期的胃食管反流病。治疗旨在阻止反流同时减少胃酸分泌。

需向患者提出以下日常建议，以减轻胃酸反流的症状并提高药物治疗的效果：

戒烟

减少酒精摄入量

减肥

穿较宽松的衣服

避免弯腰

避免进食巧克力和咖啡(这些会降低食管下段的括约肌张力)

睡前减少食物摄入量，睡时抬高床头。

6周后做内镜随访检查时，在内镜距中切牙32cm处所见图像如下(图3)。

图3

问题 7 初步病理学诊断是什么？你现在采取什么治疗方案？

答案：

许多患者通过采取上述措施结合有时服用抗酸药物使病情得到充分控制。

食管下段活检显示肠化生，符合Barrett食管的诊断。患者被告知需要无限期地进行定期随访，还有计划历时5年的内镜随访监测。

药物治疗

抗酸剂和胃黏膜保护剂如嘉胃斯康(Gaviscon)对许多患者控制症状都很有效。对于已查明发生反流病并发症如糜烂、溃疡、狭窄形成或鳞状上皮化生的患者，质子泵抑制剂通常为首选治疗药。患者应进行疗程为一个月的质子泵抑制剂治疗，随后根据症状和对上述建议的反应决定进一步治疗方案。若发生食管狭窄和Barrett食管上皮化生，大多数临床医生会建议进行长期治疗。胃复安等促胃肠动力药可能对与反流病有关的其他运动障碍患者有效。

鉴于最初活检存在非典型细胞，故应在开始治疗后6~8周进行内镜复查，评估食管炎和复发性食管狭窄形成的康复情况，并做进一步活检查找是否仍存在不典型增生。

尽管其食管炎可能是缺铁性贫血的病因，但不能如此认定，可能还需要深入检查，排除腹部疾病或者结肠病变等其他因素。应考虑对患者进行结肠镜检。

内镜照片显示食管以上发生大面积的柱状上皮化生，内镜医生在32cm处测量了鳞柱交界部。这例患者存在Barrett食管，普遍认为这是慢性胃食管返流病的并发症，在这类患者中发生率大约为10﹪。食管狭窄已不再明显，食管炎已治愈。

需对Barrett食管区进行活检并仔细检查是否存在不典型增生的征象。Barrett食管被视为一种癌前病变，但在对这类患者进行监测方面仍有争议。目前尚无有力证据证实通过阻止胃酸反流能抑制肠化生或改变癌变风险。如果查出恶性肿瘤或者高度不典型增生，则主要治疗手段为外科手术切除不典型增生的节段，但该手术的发病率和死亡率很高。对不典型增生的上皮行内镜下局部消融治疗这一策略尚在研究之中，但通常可行性不大。因此监测应只针对那些适合做早期手术介入治疗的患者。如果无不典型增生，则应每隔3~6个月做一次内镜检查。多达1/3的有高度不典型增生的患者在切下的食管标本中存在浸润癌。

胃食管返流病的自然病史是针对患者症状的出现和消失而言，因其临床症状与内镜检查所示的食管炎程度之间无明确关系，故病程难以确定。事实上，有些患者反流症状明显，但内镜检查结果显示正常。24小时食管pH值动态监测有助于确诊。24小时内食管pH值<4的总百分时间超过4.6﹪即可确诊为严重反流病。尽管患者以后或许能够停药，但很有可能会随时间而复发并有食管狭窄加重的风险。

质子泵抑制剂(PPIs)已上市达10年，组胺受体拮抗剂的应用史几乎长达30年。这些药物在全世界各地得到广泛应用，至今尚无任何确确实实的证据证明服用这类药物有长期毒副作用。过去曾有人认为，应用该药引起的胃酸缺乏可能会增加胃癌的发病风险，但这尚未得到证实。PPIs的抑酸效果优于组胺受体拮抗剂，但相对较贵，往往用于那些经内镜检查证实为食管炎的患者。

患者可能希望行外科手术治疗。手术治疗的主旨为修补任何裂孔缺损并行胃底折叠术，将胃底部分或全部包裹于食管下段的腹内部分。这种手术通常可以在腹腔镜下完成，但偶尔也需要行开腹手术。该手术有很高的成功率，大多数患者借此症状得以改善并摆脱了药物治疗。

现已研发了许多借助内镜的新型微创手术，目前在接受评估。这些手术基本上处于实验阶段，在返流病的治疗成功率和长期预防方面仍然有待探索。

要点回顾——胃食管返流病

这是一种常见病，与上消化道恶性肿瘤的症状相似。

40岁以上、新发上消化道症状的所有患者都应尽早行内镜检查。最好不要开始就尝试抑酸剂治疗，这可能会延误潜在恶性肿瘤的诊断。

处理

返流病的处理应该包括患者生活方式的改变以及适当水平的抑酸。外科手术对部分特定患者而言，是实现控制症状的成功选择。

Barrett食管

约有10%的Barrett食管能使返流病复杂化。它是一种癌变病变，对部分较年轻健康的患者适宜进行内镜监测，以早期发现不典型增生或早期癌变。尚不清楚通过药物或手术控制返流病对恶性肿瘤发病风险有何影响。

思考问题

1、食管癌监测方案的成本效益有多大?在什么情况下可能适宜实施此方案？

2、内镜检查在对胃灼烧患者的处置中有何作用？

3、幽门螺杆菌与食管返流病有何关联？