缺血性疾病：重视心脑、勿忘肠道（一）急性肠系膜上动脉缺血的诊疗
来源：中国医学论坛报
2011.09.29
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急性肠系膜缺血多见于肠系膜上动脉(SMA)，急性肠系膜上动脉缺血(ASMAI)是由于SMA供血障碍导致缺血，进而引起肠壁坏死的综合征。ASMAI起病急骤，病情发展迅速，症状与体征常不相符，加之临床医生对其缺乏足够认识，因此误诊、漏诊和病死率较高。本病常见于中老年人，发病率随增龄而升高，且男性多于女性。临床医生应对本病提高警惕，对有“Bergan三联征”的患者应尽早通过辅助检查来明确诊断，争取在肠坏死之前及时治疗，从而有效降低病死率。
ASMAI分为急性肠系膜上动脉栓塞
(ASMAE)、急性肠系膜上动脉血栓形成(ASMAT)和非阻塞性肠系膜上动脉缺血(NOSMAI)，各占50% ~ 60 %、25%~30%和15%~20%。ASMAE SMA从腹主动脉前壁较早发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致供血肠管缺血坏死，是ASMAI最常见的病因(图1)。主要伴随疾病有心房颤动
、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病和感染性心内膜炎等。
图1 ASMAT 和ASMAE 的常见部位
、心肌梗死等病史，约73%发病前有慢性肠系膜缺血病史。血栓形成常位于SMA根部，导致肠管梗死的范围远大于血管栓塞(图1)。NOSMAI 这类患者不是SMA的机械性阻塞导致缺血，而是由于危重症、药物、神经精神等因素导致SMA灌注不足或持续性痉挛引起肠系膜缺血。常见原因为充血性心力衰竭、心肌梗死、脓毒血症、近期心脏或腹部大手术等，也可由
腹腔动脉瘤破裂引起腹内高压形成腹腔间隔室综合征而诱发。临床特征：警惕“疑犯”
首发症状几乎均为剧烈腹痛，部分可放射至腰背部，可伴有恶心、呕吐，但无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛，肠鸣音
活跃或亢进等，与严重程度不符。SMA持续缺血无法缓解，逐渐表现为麻痹性肠梗阻症状(如腹胀、停止排便排气);肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，多有腹膜刺激征，随后可因脱水和大量液体丢失于第三间隙而出现脸色苍白、脉搏
细速、血压降低等中毒性休克的临床表现。早年伯根(Bergan)等提出的“三联征”——无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状 (恶心、呕吐、肠鸣亢进和腹泻
)仍有重要临床意义。辅助检查：探寻“真凶”
实验室检查 最常见的检查异常是血液浓缩，外周血白细胞及分类升高，阴离子间隙增加和酸中毒等，血乳酸
、淀粉酶、乳酸脱氢酶也可升高，但缺乏特异性。最近有报道称，当血清D-二聚体>0.73 mg/L时，应高度怀疑ASMAE。腹部X线平片 一般无特异性表现，但可以排除肠梗阻、胃肠穿孔等常见急腹症。
超声多普勒(DUS) 作为首选无创检查，可以了解SMA主干有无狭窄。当SMA收缩期峰值流速大于275 cm/s或无血流信号时，提示SMA高度狭窄或阻塞，其敏感性、特异性可达80%(图2)。该技术的实际应用与操作人员经验和技术水平关系密切，且对SMA的分支病变和NOSMAI的诊断价值有限。
图2 彩色多普勒血流表现(CDFI)示：SMA内无彩色血流信号
(CA为腹腔动脉，AO为腹主动脉，LL为肝左叶)
(CA为腹腔动脉，AO为腹主动脉，LL为肝左叶)
变厚、肠腔扩张，晚期肠壁变薄、出现腹腔积液，SMA增粗等。随着多层螺旋CT的普及应用，CT血管造影(CTA)技术及多种后处理重建，可获得直观、清晰的高质量图像。三维重建CT(3DCTA)可显著提高诊断敏感性和特异性(分别为93%和94%)，且阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%，对早期诊断意义重大(图3~4)。 |
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图3 3DCTA 显示SMA主干栓塞
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图4 CTA 显示SMA主干栓塞(与图3为同一患者)
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数字减影血管造影
(DSA) 诊断金标准，并对病因进行鉴别，对SMA栓塞的敏感性为100%，可清晰显示栓子位置、有无侧支循环及血管痉挛，是唯一在肠坏死前对NOSMAI进行诊断的方法，同时可进行血管内治疗(图5~6)。 |
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图5 CTA显示SMA近端栓塞
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图6 DSA 显示SMA近端栓塞(与图5为同一患者)
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诊断与鉴别诊断：去伪存真
对于有发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等)的中老年人，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐，严重症状与轻微体征不符，临床上应疑及本病，迅速按急腹症进行常规检查。
排除常被误诊的急性肠梗阻、急性胰腺炎
、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎等，然后针对性地进行DUS、CT、CTA、DSA等检查以确诊;病情进展迅速者，也可直接进行剖腹探查明确诊断。治疗：尽早干预
SMA中供应每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉呈一发夹襻式的结构，使得动脉血在流向绒毛顶端时氧气不断扩散到静脉血中，使得到达绒毛顶端的血氧含量
较低，导致肠黏膜对缺血缺氧非常敏感。有研究报道肠耐受完全缺血的时间为12小时，故早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死亡率的关键。介入治疗 通常在选择性SMA造影已确诊ASMAI的同时进行，方法包括球囊扩张、支架置入、经导管溶栓或罂粟碱
局部灌注等，是尚未发生肠壁坏死的ASMAI首选治疗手段。介入治疗围术期并发症少、病死率低，同时有微创的诸多优点，易为患者所接受。手术治疗 一旦怀疑有肠坏死应立即进行手术，并在术中注意对肠管生机和坏死肠管范围进行判断，主要术式包括SMA切开球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和SMA旁路手术。术后应积极防治多脏器功能障碍综合征，以提高救治成功率。
内科保守治疗 对于早期确诊的患者, 由于肠缺血尚处于早期，未发展至肠坏死阶段，一般情况良好，可考虑行保守治疗，包括静脉溶栓、输注血管扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗感染等，但须严密观察病情变化，如病情在短期内无改善，应立即采取介入或手术治疗。此外，NOSMAI也是内科保守治疗的适应证
■ 链接 2011 ESC《外周动脉疾病诊疗指南》（点击阅读下载指南全文）
2011年8月，欧洲心脏病学会(ESC)首次颁布了《外周动脉疾病诊疗指南》，以下是涉及肠系膜动脉疾病的诊疗建议：
1. 对于疑似罹患肠系膜动脉疾病的患者，DUS适于作为首诊检查。(Ⅰ类推荐、A级证据，简称Ⅰ/A)
2. DUS无法确诊时可应用CTA或钆增强MRA。(Ⅰ/B)
3. 经导管血管造影仅适用于血管内治疗期间。(Ⅰ/C)
4. 有症状性肠系膜动脉疾病患者可考虑接受肠系膜再血管化治疗。(Ⅱa/B)
5. 对于再血管化患者，血管内治疗应被作为一线治疗方案。(Ⅱa/C)
2011年8月，欧洲心脏病学会(ESC)首次颁布了《外周动脉疾病诊疗指南》，以下是涉及肠系膜动脉疾病的诊疗建议：
1. 对于疑似罹患肠系膜动脉疾病的患者，DUS适于作为首诊检查。(Ⅰ类推荐、A级证据，简称Ⅰ/A)
2. DUS无法确诊时可应用CTA或钆增强MRA。(Ⅰ/B)
3. 经导管血管造影仅适用于血管内治疗期间。(Ⅰ/C)
4. 有症状性肠系膜动脉疾病患者可考虑接受肠系膜再血管化治疗。(Ⅱa/B)
5. 对于再血管化患者，血管内治疗应被作为一线治疗方案。(Ⅱa/C)
（作者：复旦大学附属华东医院 郑松柏 庄艳）
