小儿咳嗽变异性哮喘--145例临床分析
来源：中国医院数字图书馆
2011.10.28
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本文作者：河北邯郸峰峰集团第二医院 宋平
文章来源：疑难病杂志，2008年第10期
咳嗽变异性哮喘
(CVA) 是一种潜在形式的支气管哮喘,其病理改变以持续气道炎性反应与高反应性为特点,因缺乏典型哮喘的表现,以顽固性咳嗽为主要症状,许多医生对以咳嗽为主要表现的患儿,往往只想到呼吸道感染性疾病,故临床上容易造成误诊误治。现将我院自2001 年10 月—2006 年11 月治疗的咳嗽变异性哮喘患儿145 例分析如下。
(CVA) 是一种潜在形式的支气管哮喘,其病理改变以持续气道炎性反应与高反应性为特点,因缺乏典型哮喘的表现,以顽固性咳嗽为主要症状,许多医生对以咳嗽为主要表现的患儿,往往只想到呼吸道感染性疾病,故临床上容易造成误诊误治。现将我院自2001 年10 月—2006 年11 月治疗的咳嗽变异性哮喘患儿145 例分析如下。 1 临床资料
1.1 一般资料 145 例CVA患儿,诊断符合2004 年中华医学会儿科学会呼吸学组制订的儿童哮喘诊断标准。其中男96例,女49 例,年龄6 个月～12 岁,其中6 个月～1 岁12 例,～3岁35 例,～6 岁47 例,～9 岁40 例,～12 岁11 例, 咳嗽时间1个月～2 年6 个月。
1.2 临床表现 全部病例均向其父母详细询问患儿发病季节与诱因、临床表现、居室装修情况、被动吸烟史、家族史、是否过敏体质等因素。以呼吸道感染诱发起病77 例(49.8% ) ,全部病例无喘息,仅有咳嗽,有13 例患儿肺部偶可闻及哮喘、痰鸣音。发病季节6 月上旬至7 月下旬62 例(42.8% ) ,9 月下旬至12 月下旬64 例(占44.1% ) ,其他季节19 例(13.1% ) ;室内新近装修19 例(13.1% ) ,被动吸烟58 例(39.3% ) 。家族和(或) 个人过敏史者95 例(65.5% ) ,其中家族中1、2 级亲属中有过敏史47 例,哮喘史14 例,本人属过敏体质72 例,其中过敏性鼻炎36 例,湿疹23 例,荨麻疹17 例,过敏性眼炎8 例。发作前有恐惧、愤怒等情绪刺激者33 例。所有患儿查体均未闻及明显哮鸣音;随机检测血清IgE66 例,超过正常值52 例(78.2% ) ;完成皮肤过敏原试验87 例,其中阳性64 例(73.5% ) ;对年龄>5 岁的患儿,以峰流速仪检测肺功能(PEF,FEV1 ) 41 例,其中34 例正常,仅7例下降。
1.3 治疗与转归 全部患儿确诊后给予抗哮喘治疗,首选布地奈德气雾剂(AstraZeneca 生产) 吸入,5 岁以内患儿配以储雾罐运用,2 次Pd,1 揿P次(200μg/揿) ,每次用药后漱口,以减少口腔及胃肠道的念珠菌感染。3d 内咳嗽基本消失76 例,3d 内咳嗽减轻至7d 内消失41 例;7d 症状减轻28 例,加用泼尼松1mg·kg-1 ·d -1 ,分早、晚服用(共用3～5d ) ,10d 症状消失,合并感染者加用抗生素。全部病例症状控制后继续吸入布地奈德气雾剂2 周(2 次/d) ,之后剂量减半(每晚1 揿) ,总疗程6 个月。治疗期间加用中药玉屏风口服液3 个月,以固气营卫,固表止汗,并避免可疑过敏原及不利因素刺激,以减少复发。
(AstraZeneca 生产) 吸入,5 岁以内患儿配以储雾罐运用,2 次Pd,1 揿P次(200μg/揿) ,每次用药后漱口,以减少口腔及胃肠道的念珠菌感染。3d 内咳嗽基本消失76 例,3d 内咳嗽减轻至7d 内消失41 例;7d 症状减轻28 例,加用泼尼松1mg·kg-1 ·d -1 ,分早、晚服用(共用3～5d ) ,10d 症状消失,合并感染者加用抗生素。全部病例症状控制后继续吸入布地奈德气雾剂2 周(2 次/d) ,之后剂量减半(每晚1 揿) ,总疗程6 个月。治疗期间加用中药玉屏风口服液3 个月,以固气营卫,固表止汗,并避免可疑过敏原及不利因素刺激,以减少复发。 2 讨 论
CVA最早由Glauser在1972 年描述,提出了以孤立性慢性咳嗽为仅有临床症状的一种特殊类型的哮喘。咳嗽症状可以持续多年,直接影响患者的工作、学习、睡眠和生活质量,占儿童慢性孤立性咳嗽的17.0% ～40.1% 。2006 年版的全球哮喘防治创议(GINA) 将CVA定义为:以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘,儿童更多见,夜间症状更显著,白天检查可正常。我国儿童和成人的指南所提出的CVA诊断要点是:孤立性持续性咳嗽,气道反应性增高或呼气流量的变异率异常,支气管舒张剂治疗有效。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调,支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断CVA的基本条件,而肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。在GINA中也提出,对于CVA患者,进行肺功能变异率测定或气道高反应性检查,及痰液嗜酸性粒细胞检查十分重要,并提出要注意CVA与其他疾病的鉴别,如鼻后滴漏、慢性副鼻窦炎及声带功能异常等。对支气管舒张剂的治疗反应是鉴别诊断的重要手段,支气管舒张剂是治疗CVA咳嗽症状的有效药物,而对其他儿童孤立性咳嗽通常无效。
和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。在GINA中也提出,对于CVA患者,进行肺功能变异率测定或气道高反应性检查,及痰液嗜酸性粒细胞检查十分重要,并提出要注意CVA与其他疾病的鉴别,如鼻后滴漏、慢性副鼻窦炎及声带功能异常等。对支气管舒张剂的治疗反应是鉴别诊断的重要手段,支气管舒张剂是治疗CVA咳嗽症状的有效药物,而对其他儿童孤立性咳嗽通常无效。 然而对有关儿童慢性咳嗽发病机制的研究不多,目前婴幼儿CVA的确切发病机制仍然未明。一般认为儿童CVA主要有以下2 种发病机制: (1) 非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣; (2) 咳嗽受体敏感性增加。研究发现,虽然儿童CVA存在气道高反应性(BHR) ,但其反应的敏感性比典型哮喘者低,CVA儿童的气道不容易收缩,而且收缩的强度有限。由于支气管收缩轻微,使患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。以往采取乙酰甲胆碱支气管激发试验,了解CVA病理生理异常的特征,测定喘鸣时气道阻塞的严重度,与典型哮喘者相比,CVA患者出现喘鸣的阈值更高。近年研究提示,CVA的关键特征是较低的乙酰甲胆碱剂量—反应曲线的斜率(SRrs) ,提示在CVA存在气道重构,或其他导致气道壁僵硬的机制。成人的研究显示,CVA患者存在气道重构,气道壁增厚,气道重构可导致SRrs下降,另外平滑肌的反应也参与其中。CVA是以咳嗽为哮喘的惟一症状而没有喘息,症状较轻,其重要特征是气道高反应性,而前者的建立与支气管上皮受损,感觉末梢暴露以及致敏有关。本组145 例患儿,以男性高发,各年龄组均有发病,以1～9 岁集中占92.4%, 发病季节以每年6 月上旬至7 月下旬,9月下旬至12 月下旬为多,这除与气候骤变有关外,还和污染空气对呼吸系统的损害有关。小儿CVA与家族史或个人过敏史密切相关,进一步说明本病的重要特征是气道高反应性。情绪刺激是部分患儿的发作诱因。本文中起病以上呼吸道感染诱发者占49.8% 。流行病学调查及临床试验均显示,上呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性,病毒性感染可能促进哮喘的早期表达或增加后来发生哮喘的危险性。
,了解CVA病理生理异常的特征,测定喘鸣时气道阻塞的严重度,与典型哮喘者相比,CVA患者出现喘鸣的阈值更高。近年研究提示,CVA的关键特征是较低的乙酰甲胆碱剂量—反应曲线的斜率(SRrs) ,提示在CVA存在气道重构,或其他导致气道壁僵硬的机制。成人的研究显示,CVA患者存在气道重构,气道壁增厚,气道重构可导致SRrs下降,另外平滑肌的反应也参与其中。CVA是以咳嗽为哮喘的惟一症状而没有喘息,症状较轻,其重要特征是气道高反应性,而前者的建立与支气管上皮受损,感觉末梢暴露以及致敏有关。本组145 例患儿,以男性高发,各年龄组均有发病,以1～9 岁集中占92.4%, 发病季节以每年6 月上旬至7 月下旬,9月下旬至12 月下旬为多,这除与气候骤变有关外,还和污染空气对呼吸系统的损害有关。小儿CVA与家族史或个人过敏史密切相关,进一步说明本病的重要特征是气道高反应性。情绪刺激是部分患儿的发作诱因。本文中起病以上呼吸道感染诱发者占49.8% 。流行病学调查及临床试验均显示,上呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性,病毒性感染可能促进哮喘的早期表达或增加后来发生哮喘的危险性。 变应原检测阳性可作为辅助条件之一,但阴性不能否认诊断。若应用气管舒张剂(糖皮质激素) 及抗过敏药物治疗有效,则对婴幼儿CVA有诊断意义。本组中以感染诱发的61 例患儿经抗生素治疗无效,而抗生素不断升级,最后应用支气管扩张剂使咳嗽缓解而确诊。本组资料显示,尽管CVA临床上以咳嗽为惟一症状,并且无喘息症状及体征,但肺功能已有一定程度的改变,尽早测试肺功能,对CVA诊断及治疗有一定价值。呼气峰流速仪测定峰流速可作为一个警告系统,使我们能够尽早采取措施,有效的控制哮喘发生。因此,峰流速仪在CVA的诊断及治疗方面有重要意义。
) 及抗过敏药物治疗有效,则对婴幼儿CVA有诊断意义。本组中以感染诱发的61 例患儿经抗生素治疗无效,而抗生素不断升级,最后应用支气管扩张剂使咳嗽缓解而确诊。本组资料显示,尽管CVA临床上以咳嗽为惟一症状,并且无喘息症状及体征,但肺功能已有一定程度的改变,尽早测试肺功能,对CVA诊断及治疗有一定价值。呼气峰流速仪测定峰流速可作为一个警告系统,使我们能够尽早采取措施,有效的控制哮喘发生。因此,峰流速仪在CVA的诊断及治疗方面有重要意义。 大部分CVA患者经支气管舒张剂治疗后咳嗽症状消失,但停药后咳嗽可能重现。有相当部分的儿童CVA最终出现喘鸣,经6～24 个月的随访结果显示,有9% ～75% 的患者发生喘息,平均有约30% 的CVA儿童最终发展为典型哮喘。
