301医院病例：基础胰岛素起始治疗1例分析

来源：301医院 2012.04.05

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作者：中国人民解放总医院老年内分泌科李春霖

病历简介

　　患者，男，53 岁。因发现血糖升高4 年，控制不佳入院。患者4 年前体检发现血糖升高，确诊为2 型糖尿病。长期口服格列美脲2 mg、1 次/日，二甲双胍0.5 g、3次/日，阿卡波糖50 mg、3 次/日治疗。自行在家饮食运动控制，监测血糖空腹波动于9 mmol/L 左右，餐后2 小时波动于13 mmol/L 左右，此次因血糖控制不满意入院调整治疗。

　　入院时查空腹静脉血糖9.4 mmol/L，餐后血糖14.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)0.84。收入院进一步治疗。

　　既往有高血压病史1 年，无糖尿病家族史。查体身高175 cm，体重79 kg，BMI 25.8 kg/m2，血压130/70 mm Hg。实验室检查：尿常规示尿糖(+)，尿酮(-);胆固醇(TC)5.22 mmol/L，甘油三酯(TG)2.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.70 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.87 mmol/L;肝肾功能正常;心电图正常;尿微量白蛋白(-);踝动脉/肱动脉血压比值(ABI)及双下肢感觉阈值正常;眼底检查正常。胰岛素C 肽释放实验示胰岛素0、1、2、3 小时分别为8.53、14.7、16.3、14.5 μU/ml，C肽0、1、2 小时、3 小时分别为2.62、4.22、4.88、3.73 ng/ml。

　　诊疗经过

　　患者确诊2 型糖尿病4年，经饮食、运动治疗，并联合应用3 种口服降糖药格列美脲、二甲双胍和阿卡波糖后，空腹血糖为9.4 mmol/L，餐后2 小时血糖14.1 mmol/L，HbA1C 0.84，仍未达到血糖控制目标，胰岛素C 肽释放试验提示胰岛素、C 肽高峰延迟，β细胞功能差，故应及早调整治疗方案。

　　分析及讨论

　　中国2 型糖尿病防治指南(2010 年，讨论稿)指出，2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗;一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C仍>0.7 时，就应考虑启动胰岛素治疗。因患者进餐时间不规律，不愿意选择餐前胰岛素注射，予睡前补充基础胰岛素诺和平，并给予二甲双胍改善胰岛素抵抗并控制体重，给予阿卡波糖降低餐后血糖。

　　按照诺和平的推荐初始剂量0.1～0.2 U/kg，于住院第2 天给予该患14 U 睡前皮下注射。同时口服二甲双胍0.5 g、3 次/日，阿卡波糖50 mg、3 次/日，并进行血糖水平监测。空腹血糖5.9 mmol/L，控制良好;餐后血糖12 mmol/L，虽有下降，但控制仍不理想。患者因工作原因，不接受2 次餐前胰岛素注射，遂调整降糖方案。将阿卡波糖换为诺和龙1 mg，3 次/日。监测血糖，根据空腹血糖水平，调整诺和平用量，3～5 天调整1次，直至空腹血糖达标。诺和平剂量调整方法参考表1。

　　经过调整，患者出院时治疗方案为饮食、运动治疗，诺和平①R12 U 睡前皮下注射，二甲双胍0.5 g，3 次/日，诺和龙1.0 mg，3次/日。监测空腹血糖5.6 mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L，均控制良好。嘱患者遵医嘱进行治疗，并监测血糖，每周监测3 次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1 次，复诊前1 天加测5 个时间点血糖谱。

　　维持此治疗方案，6 个月后该患者血糖水平为空腹血糖5.2～6.3mmol/L，餐后2 小时血糖6.8～7.9mmol/L，HbA1C 0.65，无低血糖主诉，治疗满意度好，体重71 kg。

　　中国2 型糖尿病患者胰岛素β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2 型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅能有效控制，其实现血糖全面达标，更重要的是可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2 型糖尿病的进展。对口服降糖药物血糖控制不达标、胰岛功能差的患者，应尽早启用胰岛素治疗，尽早达标，预防糖尿病慢性并发症的发生。基础胰岛素通过对空腹血糖的全天控制，保护胰岛功能，减缓胰岛β细胞功能的衰退，另一方面也推动了HbA1C和餐后血糖水平达标。

　　低血糖发生和体重增加是传统胰岛素治疗的两大障碍。诺和平能降低低血糖发生风险，且能够显著减少2型糖尿病患者的体重增加，与诺和龙联用能有效改善2型糖尿病患者的血糖血脂，同时具有降低低血糖发生率以及减轻体重的优势。

　　总之，糖尿病患者口服降糖药难以控制血糖达标时，应尽早启用基础胰岛素治疗，这对于患者实现血糖达标，防止糖尿病并发症，提高生命质量至关重要。