肺炎支原体肺炎诊治经验分享

来源：华西医院 2012.11.12

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作者：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科易群

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指在医院罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是一类发病率高、对人类健康威胁极大的常见感染性疾病。虽然在临床管理中，我们不断优化抗菌药物治疗方案、更新诊断方法以及加强、完善预防措施，但CAP 依旧是世界范围内死亡率最高的疾病之一。随着 CAP 的病原体构成与耐药性不断变迁，如非典型病原体在 CAP 的病原体构成比例不断增加、我国非典型病原体对大环内酯类药物耐药现象严重，使得临床治疗难度增加，应引起我们的高度重视。现就我科一例肺炎支原体肺炎病例报告如下：

易群副教授，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任，四川大学华西医院肺血管病诊治中心主任，四川省医学会呼吸专委会青年委员。2005 年获日本山梨大学医学部医学博士学位。一直从事呼吸疾病的临床，教学和科研工作。发表论文三十余篇，参编十一部论著。获国家教育部新教师基金和四川省科技厅攻关课题基金的资助。参与了国家十一五课题以及多项省部级课题研究。主要研究方向是肺部感染性疾病及肺血管疾病。

一、临床资料

患者，22 岁，女，因“反复咳嗽1 月，加重 4 天”就诊。1 月前受凉后出现明显流涕和喷嚏，伴有咽痛和肌肉酸痛症状，服用“感冒药物”后缓解。此后开始咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液，自行服用“阿莫西林 2 粒，每日 2 次”。7 天后无明显缓解，4 天前表现为顽固性剧烈咳嗽而就诊。

查体双肺未及明显的干湿音，周围血白细胞总数正常，以中性粒细胞为主，胸部 X 线显示为肺纹理增多，肺实质呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影，以肺下野为多见。多次痰培养阴性；病毒抗体阴性；血清中支原体 IgM 抗体阳性，军团菌抗体阴性。考虑“肺炎支原体肺炎”可能性大，给予莫西沙星 400mg，静滴，每日 1 次治疗。7 天后患者症状明显缓解，序贯给予口服莫西沙星400mg，每日1次，7 天，复查胸片基本正常后，停药。

二、病例讨论

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床上表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类药物和磺胺类药物等治疗无效，因此，临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。由于我国非典型肺炎发病率不断增高，因此，了解其流行病学特点及耐药趋势、掌握其诊断和治疗思路，对于临床有针对性选择抗菌药物和治疗患者具有重要意义。

1.非典型肺炎流行病学特点以及耐药趋势

近年来，国内外的非典型病原体的检出不断增加。德国一项对欧洲7,508 例 CAP 患者流行病学研究结果表明：欧洲各国 CAP 的非典型病原体感染比例不断增加：斯洛文尼亚，芬兰肺炎衣原体检出率分别为 26.47%，20.22%；芬兰，荷兰肺炎支原体检出率分别为 16.39%，14.04%；西班牙，英国嗜肺军团菌检出率分别为 12.86%，9.09%。Song等对亚洲 8 个国家和地区的 955 例成人 CAP 患者流行病学调查研究发现：肺炎支原体和肺炎衣原体检出率分别为 11.0%，13.4%。我国一项对7 个城市 12 个中心城市成人 CAP 患者病原学多中心调查结果表明：肺炎支原体是最常见的病原体，阳性率为 20.7%，其后依次为肺炎链球菌10.3%、流感嗜血杆菌 9.2%、肺炎衣原体 6.6%、肺炎克雷伯杆菌 6.1%、嗜肺军团菌 5.1%、金黄色葡萄球菌3.8%、大肠杆菌 1.6%、卡他莫拉菌1. 3%、铜绿假单胞菌 1.0%。在 195例细菌培养阳性患者中，共有 10.2%为非典型病原体混合感染。

在非典型病原体检出不断增加的情况下，国内多个学者报道，无论儿童或成人，我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高，为世界之最。Cao 等对 356 名患者病原体进行分离检测。其中，69% 的肺炎支原体对红霉素耐药，而这些对红霉素耐药的肺炎支原体菌株同样表现出对克拉霉素及阿奇霉素交叉耐药情况。Liu 等对国内 53 株肺炎支原体对大环内酯类药物耐药情况分析发现， 8 3% 对红霉素，阿奇霉素或克拉霉素耐药。同时对大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间和抗菌药物使用时间，增加患者治疗费用。

2. 非典型肺炎的诊断

2 0 0 6 年日本呼吸病学会成人CAP 诊治指南对于非典型肺炎给出如下临床诊断依据：

(1) 60 岁以下的患者；(2) 没有基础疾病或基础疾病轻微；(3) 顽固性咳嗽；(4) 肺部听诊无明显异常；(5)无痰、或快速诊断未发现病原体；(6)外周血白细胞计数少于 10×109/L。对于满足上述 6 条中的至少 4 条则应考虑为非典型肺炎。对于除肺炎衣原体肺炎的年龄因素外，非典型肺炎诊断的敏感率和特异性分别为 77.0%，93.0%。

其中，肺炎支原体肺炎是非典型肺炎最常见的疾病之一，潜伏期常为 1-3 周，发病形式多样。肺炎支原体肺炎的呼吸道临床症状主要表现为干咳，常持续 4 周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛，痰中带血。肺部阳性体征少而影像学表现明显，病变多为边缘模糊，密度较低的云雾样片状侵润影，从肺门线外周肺野放射，肺实质受累时也可成大片实变影。目前，肺炎支原体肺炎主要病原学诊断手段是血清特异性抗体检测。颗粒凝集试验和补体结合试验是检测肺炎支原体血清特异性抗体的传统方法，但无法区分 IgG 和 IgM。但是，酶免疫测定试验或免疫荧光法是可以分别检测肺炎支原体特异性 IgG 和 IgM，其中特异性 lgM 在感染后第 1 周即可出现，在感染后 3 周达到高峰，对早期诊断更有价值。无论采用何种检测方法，急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4 倍或 4 倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。

3.非典型肺炎的治疗

2007 年美国感染病协会/美国胸科协会成人 CAP 诊治指南建议，对于所有需要住院治疗的 CAP 患者，初始经验性治疗须覆盖肺炎支原体，肺炎衣原体，嗜肺军团菌等非典型病原体。对于初始经验性治疗 CAP 覆盖非典型病原体而言，可减少临床的稳定性需要时间和患者住院时间，减少总体的死亡率和 CAP 相关的死亡率。对于经验性选择抗菌药物治疗方案而言，覆盖非典型病原体对于住院 CAP 患者，能有较佳的疗效和良好的预后。

有效覆盖非典型病原体药物包括大环内酯类，氟喹诺酮类和四环素类抗菌药物。由于β-内酰胺类抗菌药物不能覆盖非典型病原体，在经验性治疗 CAP 时，需要联合应用大环内酯内抗菌药物。但是，如果治疗全都选择β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物，相对于其他没有非典型病原体感染的患者而言，就会造成大环内酯类药物的过度使用。同时，将进一步增加已出现耐药的肺炎链球菌等胞外菌的耐药选择性压力。

然而，与大环内酯类抗菌药物日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抗菌活性。迄今为止，在国内外现有的临床研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体。同时，在临床常用的氟喹诺酮类药物如莫西沙星，对嗜肺军团菌，肺炎支原体和肺炎衣原体等非典型病原体具有很好的抗菌活性。第四代呼吸氟喹诺酮类广谱抗菌药物莫西沙星，除具有传统喹诺酮对革兰阴性菌良好的抗菌活性外，还增强对革兰阳性菌、非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性，对常见非典型病原体有强大的杀菌作用。一项在德国 410 所医院纳入 2188 例患者的莫西沙星的上市后监测研究结果显示：莫西沙星可快速改善患者症状。同时，一项前瞻性、双盲、随机、控制研究，对于年龄 ≥65 岁的 CAP 患者给与莫西沙星治疗 7-14天的临床研究结果证实，莫西沙星治疗 CAP 临床症状改善率高，总体治愈率高。对于采用莫西沙星标准治疗方案，给药期间的 75% 即可达到防突变浓度(Mutant Prevention Concentration，MPC)，能有效防止病原体的耐药问题。而且，莫西沙星具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，半衰期为 12h，每日 1 次静脉或口服给药，患者依从性高，是治疗非典型肺炎的理想药物。